广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会动物伦理审查申请表

广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会动物伦理审查申请表项目名称项目负责人II科室II电话（手机）预期研究期限年月日〜年月日项目类型

（一）项目信息（填报时请删除范例并依据提示文字填写）:

（1）实验目的（简要描述动物实验部分的目的，比如验证抗肿瘤药物的体内效果等）

（2）动物来源（请填写“广西医科大学实验动物中心”或其他购入单位，如“上海斯莱克实验动物有限责任公司”）；

（3）动物品种品系（例:C57BL/6J小鼠，SD大鼠，新西兰兔;请严格核实品系名称，不能随意改动大小写和增减字母！品系名称错误属于低级错误，特别不能出现在基金申请书中，如果拿不准，请从参考文献中严格复制出来！）；

（4）动物等级（大鼠、小鼠、裸鼠都填写“SPF级”，豚鼠、兔、猪、犬、猴等填写“普通级”，斑马鱼、线虫等非标准实验动物填“/”）；

（5）动物规格（动物的体重或者日龄、周龄）；

（6）动物数量只（早只；3只）注（无充分理由，不使用单性别动物！否则不符合实验动物伦理要求动物数量不宜过大！大小鼠的国家自然科学基金申请很少写到500只以上！犬、猪、猴等大动物，每个实验组数量在3-5只为宜，不能填写过多！猴的单价目前已经超过5万元人民币，请在申请时核算经费是否充足）

（7）实验要点，实验方法、观测指标请填写项目中涉及动物的实验主要方法步骤和指标观测方法，特别是在活体动物上进行的操作）

（8）实验终点或仁慈终点（不能以动物死亡作为实验结束的标志！必须设定一个实验终点，比如“手术4周后”“餐后1小时血糖达到20mmol/ml”等在能够得到实验结果的情况下，提前结束实验，减少动物痛苦，称为“仁慈终点”比如，裸鼠荷瘤实验，肿瘤达到“15mmX15mm”即终止实验）

（9）实验结束后处死动物的方法（建议使用过量麻醉或者CO2吸入法处死动物，不建议使用颈椎脱臼法、空气栓塞法处死）

（10）动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施等（请务必填写动物实验设计中这些方面的考虑和做法，比如通过统计优化减少动物使用量、麻醉状态采血等）

（二）项目负责人承诺

（1）本人自觉遵守国际中华人民共和国科技部发布的《关于善待实验动物的指导性意见》及中华人民共和国国家标准GB/T35892-2018《实验动物福利伦理审查指南》和我院开展临床研究相关管理办法

（2）充分尊重伦理委员会对本项目研究提出伦理建议，在研究工作进程中如发现涉及研究对象风险或不良事件等问题，及时向伦理委员会报告

（3）自觉保守研究对象的个人信息，做好保密工作，所有原始数据及相关文件材料均保存妥当，以备检查总结项目负责人（签名）申请日期年月日。