黑龙江外国语学院学生出国境项目申请01表修订版

黑龙江外国语学院学生出国（境）项目申请表（101表修订版）第一部分个人信息第二部分相关部门意见注此表正反面打印，原件一式一份，由国际合作与交流处留存申请国家（地区）出国（境）时间年月至年月照片粘贴处寸.背就颜色不必》申请院校/机构申请专业/岗位项目类型口免费交换生口自费交流生口3+1口硕士□国家留学基金委口国家汉办汉语教师志愿者口实习实践□国际会议□国际竞赛口夏（冬）令营口其他请注明姓名性别生日政治面貌学号年级院系专业户籍所在地家庭住址身份证号护照号护照有效期联系电话电子邮箱寝室信息公寓号房间号紧急联系人紧急联系人1姓名与本人关系联系方式紧急联系人2姓名与本人关系联系方式主要家庭成员姓名与本人关系工作单位联系方式大学期间海外交流/实习经历所赴国家项目时间外语水平.语种外语证书外语成绩考试时间.语种外语证书外语成绩考试时间学业成绩情况历年学分平均绩点加权平均成绩排名情况□无挂科口有挂科请填写门数科目个人简历（从初中填起，入学时间，学校，担任职务等）志愿服务及获奖情况（简单概括申请原因或填写其他跟申请有关的信息；如需要，可另附页）申请理由后附材料（打勾）口外语能力证书爱印件□大学成绩单（必须提供）口志愿服务证书复印件口国际交流经历证明□获奖证书复印件□其他请注明/.本人自愿申请参加项目已经仔细阅读并了解学院相关管理规定内容和精神具备相关文件和报名通知中的各项选拔条件家庭具有经济支付能力能够负担本人的培养费及在国（境）外的生活及其他费用

2.本人已完全理解本次出国（境）的学籍管理规定及毕业证书、学位证书获得的各项规定保证按学校要求在出国（境）前缴纳离境期间的学杂费用，并在派出期限结束后按期返校

3.若选拔通过不会因个人原因中途放弃否则学校概不考虑本人以后学习/实习的申请;本人承诺及签保证遵守接收学校/机构的规章及管理制度遵守当地法律法规名

4.本人已充分了解接收学校相应学期的课程设置修读与本专业相对应或相近的课程按教务处相关规定办理成绩置换事宜

5.本人申请已征得家长同意以上提供的信息真实无误，并愿意承担在外参加项目期间发生的一切安全责任学生签名年月日所在系请对申请人的在校表现、政治表现、身心健康情况做出评价（必须填写）意见口同意该生申请□不同意该生申请原因辅导员签字系负责人签字部门盖章年月日教务处意见口同意该生申请，按相关管理规定办理成绩置换事宜□不同意该生申请原因负责人签字部门盖章年月日学工处意见口同意该生申请，该生在校期间无违纪处分□不同意该生申请原因负责人签字部门盖章年月日财务处意见口同意该生申请，该生在校期间已缴清学杂费、宿舍费口不同意该生申请原因负贡人签字部门盖章年月日国际处意见□已受理学生申请，同意为该生办理出国（境）手续□不同意为该生办理出国（境）手续原因负责人签字部门盖章年月日。