医疗质量安全核心制度之三级医师查房制度

医疗质量安全核心制度之三级医师查房制度

一、三级医师查房制度的概念三级医师查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度

1、实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师

2、遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则

3、明确各级医师的医疗决策和实施权限

4、严格明确查房周期

5、明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程

二、三级医师查房制度问与答

1、何谓查房？答查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动

2、何谓患者评估？答由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，并结合患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据其结果制定诊疗计划并实施规范的同质化服务查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此形式

3、何人可为患者提供评估服务？答由执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员实施对患者的评估工作执行患者评估工作的应是在本机构注册的执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员具备资质的医师、护士及相关专业的卫生技术人员要熟知评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容

4、如何使用患者评估的结果，指导医师的诊疗活动答医务人员应当及时对患者进行初次评估与再评估活动，明确患者的医疗和护理服务需求，评估结果记入住院病历中患者评估资料供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士合理使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，使用过程中应注意保护患者隐私

5、病情评估的时限要求

（1）为了尽快给予患者正确治疗，首次评估必须尽快完成

（2）非手术科室病情评估即住院患者入院时，要有首次病情评估，能在病程记录中体现评估内容、评估结论及评估人其他时间该患者的“病情评估记录”由经治医生根据患者实际病情发展情况书写，原则上要满足病情变化需求

（3）手术科室病情评估凡手术病人必须有手术前病情评估和手术后（术后三天内）病情评估由急诊门诊直接进入手术室手术的急症病人可应在病程记录中体现手术前病情评估内容，手术后三天内必须要有术后病情评估

（4）如遇病情变化时应有再次“病情评估”的内容，遇患者病情变化病危、病重时，应在病程中有医患沟通的相关内容并签署病（危）重通知书

（5）出院前应有病情评估的内容

6、如何理解三级查房？答三级查房，重在表明对于每一位住院患者都必须有三种不同级别的医师开展查房活动我院实行科主任领导下的主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度

7、为什么要实行科主任领导下的三级查房答《医疗质量管理办法》规定科室主任是科室医疗质量安全的第一责任人，所有本科室的诊疗活动应是在科主任领导下完成，实行分级分层管理

8、如何理解各级医师的医疗决策和实施权限？答医疗行为权限分为两种医疗决策权限和医疗实施权限医疗决策权限是指医师或医疗团队根据患者评估和医疗机构、医疗团队或医师个人的诊治能力制定患者个性化的诊疗方案，一般情况下，对于门、急诊患者，限于具备独立承担责任能力的门、急诊医师；对于住院患者，限于科主任、医疗团队负责人或医疗管理部门指定的医师医疗决策权限的具体内容在不同医疗场所可有不同，但以保证医疗质量与安全为目标，由医疗机构和所在专科共同制定医疗实施权限是指患者的诊疗方案制定后，逐项予以实施的权限，每一位医师应当根据其个人能力经医疗机构授权后方可拥有相应权限医疗行为的医疗决策权限包括但不限于诊疗方案的制定与确认，特别是手术（含介入、内镜下手术）、麻醉等高风险操作的决策权；医疗行为的实施权限包括但不限于处方权、特殊药品处方权、会诊权、手术（含介入、内镜下手术）、麻醉等高风险操作的实施权等，部分实施权限与决策权限是重叠的

9、查房周期如何规定？答工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次术者必须亲自在术前和术后24h内查房

10、为什么要设置不同级别医师查房周期？答患者住院期间，限于病情的个体性和诊疗措施的落实，不可避免地出现病情的变化甚至恶化，定期或根据病情不定期查房是随时、及时了解患者病情变化的基本措施，同时，医师的个人专业知识及行为倾向也难以避免存在病情观察遗漏或片面等情况，多人、多次查房是尽量避免这类情况发生的重要手段

11、各级医师查房内容有哪些？答除按照国家卫生健康委规定的查房周期外，对危重患者，住院（进修）医师应随时观察病情变化并及时处理，根据病情随时请主治医师、副主任医师、主任医师、科主任检查患者

（1）上级医师查房前，住院（进修）医师须认真准备，并把所需各种资料备齐查房时，住院（进修）医师简要报告病历、目前病情，随时回答上级医师的提问，提出需要解决的问题上级医师查房的意见和决定，要详细记录在当日的病程记录中2科主任、主任医师或副主任医师查房对新入院的患者，72h内副主任以上职称医师要进行查房，确定疑难、危重患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；介绍国内外的新进展、新观点、新疗法；检查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师和护士对诊疗护理的意见，进行必要的医疗、教学指导工作对诊断不清、治疗不顺利，或有教学意义，或有医学鉴定等情况的患者，要组织全科查房讨论如果全科讨论仍不能明确诊治，或有重要教学意义的病历应提请医院管理部门组织全院讨论或组织院外会诊典型病例及少见病例可作示教性查房3主治医师查房对新入院的一般患者查房必须在48h内完成，危重患者入院后立即查房，并在病历中体现出查房意见对住院后的患者，主治医师第二次查房间隔不得超过3天查房内容包括但不限于

①检查指导下级医师工作，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的患者，对有潜在医疗纠纷的患者等进行重点检查和讨论

②检查病历并纠正错误记录

③了解患者病情变化

④检查医嘱执行情况及治疗效果

⑤确定患者的诊断及治疗原则

⑥决定患者会诊、出院、转院等事宜

⑦遇有危重及疑难病例及时向上级医师汇报、请示

⑧介绍诊疗新进展4总住院医师查房

①指导住院医师对新入院患者的诊断和治疗，提出初步的处理意见，指导危重患者的初步诊断和处理，并及时向上级医师汇报

②检查上级医师查房意见和医嘱的执行情况，检查病历书写和医疗质量5住院医师查房

①每日查房两次，及时准确掌握患者的病情变化，重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，对危重患者、手术后患者须随时观察病情变化，根据病情申请各项化验和检查，分析检查结果，采取相应的措施，主动向上级医师汇报

②检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；了解患者的心理及饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见

③为上级医师查房准备好有关资料，准确汇报病历，提出诊疗方案及需要解决的问题，汇报上级医师指示的执行情况6三级医师节假日查房

①住院医师或值班医师应按住院医师查房要求进行查房

②主治医师应按主治医师查房要求进行查房

③科主任、上级医师应保持信息通畅，随叫随到，以保证患者节假日医疗安全7严格执行三级医师管理科室三级医师人员不完备时，上级医师可以替代负责下级医师工作，下级医师不可以替代负责上级医师工作

12、是否每次查房都需要记录？答查房过程或结果，原则上应当在当天的病历记录中有所体现，病情稳定时可以每2〜3天合并记录一次，除了上级医师履行管理职责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记先前的病程记录记录在后发生的病程记录之后和随意补记抢救记录除外，病情不稳定时应随时记录医嘱作为病历的一部分也可以体现诊疗行为的可追溯性，但重要的医嘱如抢救患者、主要诊疗措施、与诊疗规范不一致的医嘱应当在病程记录中说明其合理性和必要性

13、查房行为规范包括哪些？答包括但不限于以下几项1下级医师必须参加上级医师的查房

（2）查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像学资料、各项有关检查报告及所需要的检查器材等

（3）查房要自下而上，认真规范，除反映医师的业务水平外，应体现对患者的人文关怀及爱伤意识，注意保护患者隐私，遵守俣护性医疗制度。