医院门诊患者满意度调查问卷

医院门诊患者满意度调查问卷尊敬的患者朋友感谢您对我院的信任，为了解我院各科的医疗服务情况，使我们的工作不断改进更能贴近您的需求，请您对以下问题如实发表您的意见，我们承诺对您的所提供的所有信息严格保密，谢谢合作！祝您早日康复！以下问题请在横线处填写具体内容，在相应的选择项下划“J.填表人

（1）患者本人

（2）亲友

（3）其他（说明）；电话；.您的职业

（1）工人

（2）农民

（3）国家公务员

（4）医务工作者

（5）工商业或个体经营者

（6）其他;.患者是否购买了医疗相关的保险

（1）无

（2）农村合作医疗

（3）城市职工医保

（4）城市居民医保

（5）其他.您选择来我院就诊的主要原因为（可多选）

（2）电话预约

（3）互联网预约

（4）手机短信预约

（5）病房预约.医院是否开放双休日、节假日门诊:

（1）全部开放

（2）部分科室开放

（3）只节日开放，双休日不开

（4）不开放.您认为我院双休日、节假日门诊与平时门诊

（1）没有差别

（2）专家名医少

（3）检查不方便

（4）看病科室不全.您这次来我院挂号等候的时间为

（1）少于15分钟

（2）15〜30分钟

（3）大于30分钟.您对门诊候诊秩序（排队、叫号）的评价

（1）很不满意

（2）不太满意

（3）一般

（4）比较满意

（5）很满意.医院收费、取药等候的时间一般为

（1）少于10分钟

（2）10〜20分钟

（3）大于20分钟.医院检查（如X片、B超、CT、核磁共振等检查）等待的时间

（1）少于15分钟

（2）15〜30分钟

（3）30〜60分钟

（4）大于60分钟

（5）4小时以上.您能否根据自己的意愿选择医生

（1）完全不可能

（2）不太可能

（3）不清楚

（4）基本可以

（5）完全可以.您对医生在诊疗时尊重、保护您的隐私感到

（1）很不满意

（2）不太满意

（3）一般

（4）比较满意

（5）很满意.您对医生的诊断与治疗水平的满意度:

（1）很不满意

（2）基本满意

（3）一般

（4）比较满意

（5）很满意.您认为医生是否根据您的病情需要开具药物品种与剂量

（1）完全符合

（2）基本符合

（3）不符合.您对门诊费用的总体评价

（1）很高

（2）比较高

（3）能接受

（4）较低

（5）很低.您对护理人员技术水平与服务态度的评价

（1）很差

（2）比较差

（3）一般

（4）比较好

（5）很好.您对药房、收费人员服务态度的评价

（1）很不满意

（2）不太满意

（3）一般

（4）比较满意

（5）很满意.您对检查科室（B超、CT、摄片、心电图、化验）人员服务态度的评价

（1）很不满意

（2）不太满意

（3）一般

（4）比较满意

（5）很满意.您对保洁、保安、电梯服务等后勤人员服务态度的评价

（1）很不满意

（2）不太满意

（3）一般

（4）比较满意

（5）很满意.您对医院门诊及诊室的环境卫生和舒适性的评价

（1）很差

（2）比较差

（3）一般

（4）比较好

（5）很好.您对挂号、导医人员的服务的评价

（1）很差⑵比较差⑶一般

（4）比较好

（5）很好.您对医院门诊就诊的引导设施（如各楼层的指示牌或路标）的评价

（1）很不明确

（2）不太明确

（3）一般

（4）比较明确

（5）很明确.您认为医院提供的配套服务（如停车、后勤等服务）

（1）很差

（2）比较差

（3）一般

（4）比较好

（5）很好.您在就诊过程中，是否给过医务人员额外的报酬

（1）是

（2）否如果是，以何种方式（可选择多项）给过医务人员额外报酬？

（1）送红包

（2）送礼物

（3）宴请

（4）送购物卡其它.您对医院“廉洁行医，医德医风”的总体评价为

（1）很不满意

（2）不太满意

（3）一般

（4）比较满意

（5）很满意.您对医院门诊医疗服务的总体评价

（1）很不满意

（2）不太满意

（3）一般

（4）比较满意

（5）很满意.您是否还会选择我院看病就医

（1）愿意

（2）不愿意

（3）不一定.您是否愿意推荐家人或朋友来我院看病就医

（1）愿意

（2）不愿意

（3）不一定您的其它希望、意见、建议是调查员签名:调查时间年月日。