挖掘作业许可证

附件1:挖掘作业许可证编号•注木许可证一式三联第一联放在作业现场第二联放在值班室或现场监理处第三联由生产单位留存作业单位生产单位作业区域作业人员作业内容描述是否附安全工作方案口是□否其他附件（危害识别等）是否附图纸口是□否图纸说明有效期从年月日时至年月日时隐蔽设施情况有无管径、走向、深度、位置隔离阀/开关的位置参考图号公用设施线路水口口下水道口口压缩气体口口电气仪表线路口口工艺管线口口消防管线口口其它隐蔽设施口口其他口口主要安全措施口电气专业人员口路障、围栏和警告标志口机具防爆口气体检测口专业技术人员口个人防护口监督人员口采取手工挖掘定位口夜间施工安全措施口通风措施口员工进行了充分的培训口员工清楚坠落风险口其他措施□□不采用防护措施的说明准备工作检查口挖掘施工方案已审查通过口已落实现场安全监督口已考虑邻近结构物的影响口已确认土壤类型口已进行危险评估和制定工作计划□已考虑挖出物的位置口已确定塌方防护措施□已制定每日检查清单□已考虑排水方式□已对所有施工人员进行交底口需要的支护设施已就位□已准备跨越坑沟的设施口已落实第二部分的特殊安全措施□已确定机具设备进入区域的方式□已确定逃离坑沟的方式和物资□已确定阻断道路的警示和管制口开挖区域已在现场标识口挖掘机具的活动范围是否足够口已准备围栏和警示设施□其它□作业区域所在单位审查签字工艺设备电气仪表公用工程生产运行消防其他申请本人在工作开始前，已同相关人员讨论了该工作及挖掘方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实作业申请人年月日时相关方本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关方保持联系单位确认人单位确认人批准本人已同施工单位（人员）讨论了该工作及挖掘方案，并对工作内容进行了现场检查，我对本工作及工作人员的安全负费作业批准人年月日时关闭作业结束，经确认现场无任何危害，许可证关闭申请人年月日时相关方年月日时批准人年月日时取消因以下原因，许可证取消提出人相关方批准人年月日时。