编号工伤认定申请表

工伤认定申请表申请人受伤害职工申请人与受伤害职工关系:申请人地址邮政编码联系人联系电话填表日期填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章

3、用人单位职工填写工作岗位（或工种）类别或填写职业类别

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写不是职业病的不填

7、受伤害经过简述，应写清楚事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实、

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章

10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见申请人提交下列材料

（一）受伤害职工的身份证（复印件）；

（二）劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明；

（三）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）及初次治疗病历复印件；

（四）属于下列情况应提供相关的证明材料；

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣布死亡的结论

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明受伤害职工或亲属意见:签字年月日用人单位意见:法定代表人签字印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章年月日备注:工伤认定申请表填才艮样表编号工伤认定中请表（此表必须以纸质表形式上报劳保局医保科）申请人浙江桐庐一品有限公司受伤害职工刘标申请人与受伤害职工关系雇主申请人地址桐君街道西湖路120号邮政编码311500联系人张一品联系电话申报人的联系电话填表日期

2009.

12.7（填此表送达劳保局日期）受伤害职工或亲属意见以上所填内容真实，要求申请工伤认定签字刘标（须手写）2010年n月8日用人单位意见以上所填内容真实，同意申请工伤认定法定代表人签字张一品（须手写）印章（单位红章印）2010年11月8日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见（由劳保局填写，申请人不必填写）印章年月日备注职工姓名性别出生年月身份证号码工作单位联系电话市民邮箱职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地址受伤害经过简述要（可附页）职工姓名刘标性别男出生年月

1990.

10.03身份证号码4138810工作单位浙江桐庐一品有限公司联系电话刘标的联系电话市民邮箱没有可不填职业、工种或工作岗位焊工参加工作时间进本单位时间申请工伤或视同工伤工伤事故时间2010年10月17日诊断时间2010年10月170伤害部位或疾病名称左脚膝盖接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地址刘标的家庭详细地址受伤害经过简述要（可附页）填写刘标受伤害经过简述，应写清楚事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度如（刘标同志属浙江桐庐一品有限公司职工2010年8月24日晚上23时50分左右，刘标在公司成料车间和张三一起抬钢棒时，因捆紧的钢棒铁丝突然断开，钢棒滑落，砸伤其左脚膝盖受伤后由公司生产主管李四送其到桐庐县中医院进行治疗）。