范本证明事项告知承诺书

（范本）证明事项告知承诺书（年〕第号（行政审批窗口填写）

一、基本信息（根据实际情况打印或手填）

（一）申请人（自然人）姓名联系方式证件类型证件编号（法人）单位名称证件类型证号法定代表人（负责人）地址联系方式（委托代理人）姓名证件类型证号联系方式

（二）行政机关名称联系人联系方式

二、行政机关告知（-）证明事项名称拟执业机构聘用证明原件

（二）证明用途医师取消离岗备案

（三）设定证明的依据《医师执业注册管理办法》第十二条第一款第

（3）项申请医师执业注册，应当提交下列材料

1、医师执业注册申请审核表；

2、近6个月2寸白底免冠正面半身照片；

3、医疗、预防、保健机构的聘用证明；

4、省级以上卫生计生行政部门规定的其他材料

（四）证明的内容拟执业机构聘用证明原件

（五）告知承诺适用对象本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料

（六）承诺的方式本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件本证明事项必须由申请人作出承诺，不可（可）代为承诺

（七）承诺的效力申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项（A）不实承诺的责任证明事项告知承诺失信行为信息纳入广西公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理

1、根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条有下列情形之一的，作出行政许可决定的行政机关或者其上级行政机关，根据利害关系人的请求或者依据职权，可以撤销行政许可

（1）行政机关工作人员滥用职权、玩忽职守作出准予行政许可决定的；

（2）超越法定职权作出准予行政许可决定的；

（3）违反法定程序作出准予行政许可决定的；

（4）对不具备申请资格或者不符合法定条件的申请人准予行政许可的；

（5）依法可以撤销行政许可的其他情形被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，应当予以撤销依照前两款的规定撤销行政许可，可能对公共利益造成重大损害的，不予撤销依照本条第一款的规定撤销行政许可，被许可人的合法权益受到损害的，行政机关应当依法给予赔偿依照本条第二款的规定撤销行政许可的，被许可人基于行政许可取得的利益不受保护

2、根据《中华人民共和国行政许可法》第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可

3、根据《中华人民共和国行政许可法》第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任

三、申请人承诺申请人现作出下列承诺（-）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等；

（三）能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料完成整改或者具备场所条件；

（四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，并接受机关的监督和管理；

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示申请人（委托代理人）行政机关（签字盖章）（盖章）年月日年月日（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）。