药物临床试验立项申请表

药物临床试验立项申请表注不适用填写“NA”项目名称/方案编号药物名称注册分类剂型规格试验类型口I期口11期口皿期口~期口进口注册口生物等效性或生物利用度试验□其他适应症申办者联系人姓名邮箱联系人（签名、日期）联系电话CRO联系人姓名邮箱联系人（签名、日期）联系电话递交资料详见“临床试验立项资料目录”专业组意见拟在我专业开展本试验意向PI签名签名日期专业组负责人签名签名日期临床试验机构立项审批意见经形式审查相关技术资料，并结合我机构相关专业/科室意见□同意该项目立项，并同意作为该项目PI□补充资料（详见附件）□不同意（主要原因）□其它（主要原因）审批人签名日期。