青岛市工伤认定申请表

编号:青岛市工伤认定申请表申请人受伤害职工是否参保口是口否单位名称单位注册地址单位通讯地址单位法定代表人单位联系电话填表时间年月青岛市人力资源和社会保障局监制受伤害职工或近亲属（或所在单位工会组织）意见:以上所填情况属实，本人认为符合工伤（视同工伤）认定条件，同意申请工伤认定本人自愿选择（口委托单位代领；口自行领取）作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式（注请在您选择的口内打J并撼手印）其他签字（手印）与受伤害职工关系主管部门意见（机关事业单位填写）:主管部门组织人事（政工）负责人签字（章）年月日备注特别提示《工伤保险条例》第17条规定用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之H或者职工被诊断、鉴定为职业病之H起I年内，可以直接向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定中请用人单位未在规定的时限内提交工伤认定中清，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关找用由用人单位负担申请人可以通过网上工伤申报先行备案，网址为填表说明

1.请用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，.申请人为用人单位或工会组织的，需在“申请人”处加盖公章.伤害部位一栏填写受伤的具体部位.初诊时间一栏，职业病的，按职业病确诊时间填写受伤或死亡的，按初诊时间填写.职业病名称按照职业病诊断证明书或者鉴定书上名称填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写.受伤害经过简述，应写清事故发生时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果.提出工伤认定申请应当填写本中请表，并提交以下材料原件及复印件（留存复印件）⑴受伤害职工身份证明⑵职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者事实劳动关系、人事美系等有效证明材料（如不能提供劳动关系、人事关系证明材料•，可以通过仲裁机构予以确认）⑶受伤后就医的诊断证明书、初诊门诊病历、住院病历、出院记录等，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书；⑷两名以上证人的书面证言（撼手印）及证人身份证属于下列情况应提供相关的证明材料⑴在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明、人民法院的判决书或其他有效证明⑵因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故卜落不明的，提交公安部门的证明或相关部门的证明⑶上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通工具、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安交通管理部门或其他主管行政部门的事故责任认定证明⑷职工死亡的，提交死亡相关证明；⑸属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认证明；⑺近亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请或在意见栏中签署意见的，提交有效的近亲属关系证明；⑻中请人为受伤职工所在单位工会组织的，应当提交工会介绍信，经办人身份证明⑼受伤职工委托代理提出工伤认定申请的，需提交委托代理授权书（助用人单位未参加工伤保险的，应当提交营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明.受伤害职工或近亲属意见栏应仔细阅读表格内提示并按照要求填写.用人单位意见栏，应签署情况是否屈实和是否同意申请工伤，并加盖单位公章和经办人签字.主管部门意见栏，应签署是否同意申请工伤，由组织人事部门负责人签字并加盖主管部门单位公章请务必用A4纸打印职工姓名身份证号码身份证地址职工固话号现住址职工手机号工作岗位参加工作时间事故时间事故地点伤害部位接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称初诊医疗机构初诊时间门诊号住院号受伤害经过简述（可附页）年月日用人单位意见法人代表人签字经办人（章）年月0按项目参保总包单位意见经办人（章）年月0。