急诊留观制度

急诊留观制度LC—008急诊留观制度生效日期2011年7月1日修订日期:

一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观察的患者，需有急诊值班医师或者门诊医师的医嘱，方可留观察室进行观察留观时间原则上不超过72小时

二、办理留观时应提供患者真实姓名、年龄、性别、费用类别（医保、自费），及时交纳费用医保患者严格履行医保相应流程

三、急诊值班医师与护士严密观察患者病情、及时治疗，按时全面认真地进行交接班工作，必要情况应书面记录急诊值班医师早晚各查房一次，随时查看危重患者及时修订诊疗计划，按规定格式及时限书写病历，记录病情（包含辅助检查）、处理通过等，必要时请有关专业会诊急诊科值班护士应主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况

四、值班医师全面熟悉患者病情，征求患者或者家属对诊疗方案的意见，并签署有关知情同意书或者于病历中签字确认

五、严格执行留观病人登记制度，记录要全面、全面、认真LC—012患者病情评估制度生效日期2011年8月1日修订日期:状态；

③费用支付及经济状况；

④营养状况；

⑤自理能力与活动耐受力；

⑥患者安全;

⑦家庭支持；

⑧教育需求；

⑨疼痛与症状管理；⑩出院后照顾者与居住情况

2.鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定与实施，并提供必要的教育及帮助、

（二）再次评估.护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，要紧内容

①按医嘱定期测量生命体征；

②生理状态；

③心理状态；

④营养状况；

⑤自理能力与活动耐受力；

⑥患者安全；

⑦家庭支持；

⑧教育需求；

⑨疼痛与症状管理；⑩治疗依从性.在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定

①推断患者对药物、治疗及护理的反应；

②病情变化；

③创伤性检查；

④镇静/麻醉前后

八、教育监督考核机制

（一）关于具备患者病情评估资质的临床医师及其他齿位卫生技术人员，由医务部、护理部每年组织「2次患者病情评估培训与教育，提高评估工作质量

（二）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升与奖金挂钩

（三）医务部、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给有关科室，并限期整改

（四）关于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，有关职能部门将根据医院有关规定严肃处理LC—013首诊医师负责制生效日期2006年6月1日•、第•次接诊的医师或者科室为首诊医师与首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院与转科等工作负责，并认真书写病历

二、首诊医师务必全面询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查与处理，并认真记录病历对诊断明确的患者应积极治疗或者提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或者有关科室医师会诊

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救如为非所属专业疾病或者多科疾病，应组织有关科室会诊或者报告医院主管部门组织会诊危重症患者如需检查与住院者，首诊医师应陪同或者安排医务人员陪同护送

五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度会诊意见务必向邀请科室医师书面交待

六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或者总值班协调解决，不得推诿

七、复合伤或者涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录收入院执行我院《危重患者协调管理制度》

八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号与交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机

九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳固之前不宜转院，因医院病床、设备与技术条件所限，须由副主任及以上医师亲自察看病情，决定是否能够转院，对需要转院而病情同意转院的患者，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或者总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代与妥善安排

十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他有关科室会诊

十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或者转院过程中未执行上述规定、推诿患者者要追究首诊医师、当事人与科室的责任LC—014三级医师负责制生效日期2006年6月1日修订日期2011年7月8日

一、在临床科室的整个医疗活动中，务必履行三级负责制，逐级请示三级负责制表达在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责

二、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院与急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进与提高医疗质量，开展教学、科研T.作，完成医院交给的有关工作

三、主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者的诊治与指导下级医师工作，具体对本科患者定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的有关工作

四、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，同意上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务与各级交办的有关工作

五、在各类诊疗活动中，卜级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系

六、下级医师务必认真执行上级医师的指示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断对患者作出不正确的诊断与处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师推诿、拒绝或者未亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更换或者拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责

七、若下级医师对上级医师的处理意见持不一致见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行诊疗意见探讨LC—015查房制度生效日期2006年6月1日修订日期2011年7月8日

一、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房1〜2次应有主治医师、住院医师或者进修医师、实习医师与有关人员参加，重点是审查与决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊抽查医嘱、病案与其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见

二、主治医师每日查房一次，应有住院医师或者进修医师、实习医师参加对所管患者分组进行系统查房，内容包含系统熟悉主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定通常手术与必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误与不准确记录；听取患者对医护人员的意见

三、住院医师杳房每日上、下午至少各一次系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检杳化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查与治疗意见；检查当口医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱与给予的临时医嘱；熟悉患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见

四、关于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者

五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题主任或者主治医师可根据情况做必要的检查与病情分析，并做出明确的指示每次查房后应及时全面将查房情况、患者的生命体征与要紧阳性体征及其变化，与有鉴别意义的阴性体征与分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名

六、节假日查房节假日期间病房应安排值班人员各医疗组每天至少保证一名住院医师或者以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系

七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或者住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立各LC—015查房制度生效日期2006年6月1日修订日期2011年7月8日级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠

八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或者调为静音，任何人不得相互私语或者做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量出入病房应根据年资或者职称依次而入而出，以保证查房秩序

九、院领导与职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查熟悉对患者治疗情况与各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录LC—016医曝制度生效日期2006年6月1日修订日期2011年7月8日

一、下达与执行医嘱的人员，务必是在我院注册的执业医师与执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱

二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱

三、主管医师（或者值班医师）对新入院患者查体完毕或者每天上午查房时，应对新入院患者或者所分管患者开具或者更换医嘱（包含长期医嘱或者临时医嘱）

四、长期医嘱内容及顺序护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各类治疗措施等，检查无误后医师签名

五、长期备用医嘱常用于手术后患者或者晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效

六、开医嘱用蓝黑墨水（或者签字笔）书写，字迹要清晰、工整，写明床号、患者姓名、医嘱与时间，或者执行电子医嘱，均须答全名

七、医嘱可用汉字、拉丁文或者英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h（每4小时一次）、im（肌肉注射）、iv（静脉注射）等

八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL（0H）3FeSO.要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明XX片、XX丸、XX亳升

九、医师开出医嘱后要认真复查，无误后交护理人员执行护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱在抢救与手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱LC—009急诊绿色通道管理制度生效日期2011年7月1日修订日期:

一、管理范畴需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（V6小时）危及生命的急危重症患者这些疾病包含但不限于（-）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种

（二）气道异物或者梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；

（三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；

（四）宫外孕大出血、产科大出血等；

（五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道管理范畴内

二、原则

（一）先抢救生命，后办理有关手续

（二）全程陪护，优先畅通

三、急诊绿色通道流程

（一）急诊抢救

1.患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并迅速摆放成患者合适的体

十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更换时应先停止原医嘱再下达

十一、医嘱不能涂改，如须更换或者撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名临时医嘱应向护士交代清晰医嘱要按时执行

十二、开具、执行与停止医嘱务必签名并注明时间

十三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行凡需卜.一班护士执行的临时医嘱，要交代清晰，并在护士值班记录上注明

十四、手术后与分娩后要停止术前与产前医嘱，重新开具医嘱

十五、通常情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理但遇抢救危重患者的紧急情况下医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告

十六、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次医务部、护理部等有关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进LC—017处方制度生效日期2006年6月1日修订日期2011年7月8日

一、医院医师、药师应当严格执行卫生部《处方管理办法》

二、处方是由注册的执业医师与执业助理医师（下列简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书

三、处方药必须凭医师处方销售、调剂与使用医师处方与药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权

四、注册地点为“山东大学第二医院”的执业医师能够依法在我院取得相应的处方权在我院具有处方权的医师须在医务部、药剂科、病案室及信息中心签名留样备案后方可开具处方在我院注册的执业助理医师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效未取得执业医师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方，须经我院有处方权的执业医师审核并签名后有效医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或者被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消

五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品习惯征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应与注意事项等开具处方开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规与规章的规定

六、处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天

七、处方格式由三部分构成

（一）前记包含医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或者住院病历号、科别或者病室与床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列加特殊要求的项目麻醉药品与第一类精神药品处方还应当包含患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号

（二）正文以Rp或者R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量

（三）后记医师签名，药品金额与审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名

（四）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印

八、处方由医院按规定的格式统一印制麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方二普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色并在处方右上角以文字注明

九、处方书写务必符合下列规则

（一）处方记载的患者通常项目应清晰、完整，并与病历记载相一致

（二）每张处方只限于一名患者的用药

（三）处方通常用钢笔或者蓝色或者蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清晰，不得涂改如有修改，务必LC—017处方制度生效日期2006年6月1日修订日期2011年7月8日在修改处签名及注明修改日期

（四）处方一律用规范的中文或者英文名称书写不得自行编制药品缩写名或者用代号书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句

（五）年龄务必写实足年龄，婴幼儿写日、月龄必要时，婴幼儿要注明体重西药、中成药、中药饮片要分别开具处方

（六）西药、中成药处方，每一种药品须另起一行每张处方不得超过五种药品

（七）中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出

（八）用量通常应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名

（九）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外务必注明临床诊断

（十）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕

（十一）处方医师的签名式样务必与在医务部、药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案

（十二）电子处方应严格按照我院电子处方系统的要求填写

十、药品名称以《中华人民共与国药典》收载或者药典委员会公布的《中国药品通用名称》或者经国家批准的专利药品名为准如无收载，可使用通用名或者商品名药名简写或者缩写务必为国内通用写法中成药与医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致

十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写剂量应当使用公制单位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（Rg）、纳克（ng）为单位；容量以升

（1）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）计算片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或者付为单位

十二、处方通常不得超过7口用量；急诊处方通常不得超过3口用量；关于某些慢性病、老年病或者特殊情况，处方用量可适当延长，但医师务必注明理由麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定开具麻醉药品处方时，应有病历记录

十三、医师利用计算机开具处方后，药剂人员需打印纸质处方，其格式与手写处方一致，具备医师签名者方有效核发药品时，务必核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查

十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或者粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导

十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂LC—015处方制度生效日期2006年6月1日修订日期2011年7月8日

十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药与安全用药指导药土从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也能够承担相应的药品调剂工作药学专业技术人员签名式样应在医务部、药学部留样备查药学专业技术人员调离我院后，其处方调剂权即被取消

十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文与后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性

十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核包含下列内容

（一）规定务必做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（二）处方用药与临床诊断的相符性；

（三）剂量、用法；

（四）剂型与给药途径；

（五）是否有重复给药现象；

（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用与配伍禁忌

十九、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间药学专业技术人员发现药品滥用与用药失误应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更换或者者配发代用药品关于发生严重药品滥用与用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告

二十、药学专业技术人员调剂处方时务必做到“四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断发出的药品应注明患者姓名与药品名称、用法、用量发出药品时应按药品说明书或者处方医嘱，向患者或者其家属进行相应的用药交待与指导，包含每种药品的用法、用量、注意事项等

二十一、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名

二十二、药学专业技术人员关于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂

二十三、处方由药剂科妥善储存普通处方、急诊处方、儿科处方储存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年处方储存期满后，经医院主管领导批准、登记备案后，方可销毁

二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，医院不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或者药品零售企业购药

二十五、药学专业技术人员应具有相应药学专业技术职务任职资格与资质的人员LC—018会诊制度生效日期2009年12月9日修订日期2011年5月11日

一、会诊包含院内会诊、院际会诊

二、院内会诊

（一）院内会诊包含院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊

（二）凡遇下列情况，应及时申请会诊疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析推断；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或者存在合并症；家属或者患者有会诊要求，需要转科治疗等出现卜.列情况时，务必申请医务部组织院内大会诊.临床确诊困难（通常入院后超过3天不能确诊）或者疗效不满意的疑难、危重病例；.拟邀请院外专家会诊或者院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；.出现严重并发症的病例；.已发生医疗纠纷、医疗投诉或者可能出现纠纷的病例

（三）院内会诊管理实行科主任或者医疗组长负责制，务必保证随时能找到会诊人员常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由总住院医师或者值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或者由上级医师随后到达现场处理

（四）常规会诊通常须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施

（五）组织院内大会诊时，申请会诊科室务必提早一天向医务部递交《院内大会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或者副高以上医师）医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提早将《院内大会诊申请表》送达各受邀请专家，以便受邀专家熟悉病情组织会诊科室须提早做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作

（六）邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”，并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师

（七）常规会诊应在48小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达点名会诊按照邀请科室时间尽早到达

（八）应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断与救治的意见与建议，并在会诊单上做全面记录

（九）会诊时，申请科室要主动介绍病情，务必有同级医师陪同会诊会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间会诊后，应将会诊意见与执行情况在病程纪录中全面记录LC—018会诊制度生效日期2009年12月9日修订日期2011年5月11日（+）会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或者点名申请某医师会诊邀请科室务必要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或者申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊

（十一）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室奖金、科主任津贴挂钩.各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室与有关人员需及时报医务部备案.医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊与参加院内大会诊迟到者，每次扣罚责任人50元、扣罚科主任当月津贴的25%扣科室医疗质量检查分数3分，院内通报批判；对无故不参加院内大会诊者，每次扣罚责任人100元，扣罚科主任当月津贴50乳扣科室医疗质量检查分数6分，院内通报批判.关于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照《山东大学第二医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》处理

二、院际会诊

（一）邀请院外专家会诊遇本院不能解决的疑难病例或者由于本院无相应学科不能解决诊治，或者者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或者其家属）同意并签字后，填写《会诊邀请函》，内容包含拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者专业、职称、会诊的目的、时间与费用、交通方式等，由科主任签字后，报医务部审批备案后，由医务部与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史与做好会诊记录工作必要时，分管院长与医务部主任参加

（二）受邀外出参加会诊.外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务部发出书面会诊邀请函（或者传位，给予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血与交叉配血标本）备用，建立患者急诊病历.首诊医师询问病史、查体、迅速推断影响生命的要紧因素，下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱等.专科医师在到达急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师说明专科处理意见确定收入院患者，应优先入院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所，如手术室、ICU或者病区.经急诊科医师评估，患者病情危重需要紧急施行抢救手术的，参照我院《急症手术管理制度》规定施行.多发性损伤或者多器官病变的患者，由急诊科主任或者在场的职能部门负责人召集有关专业科室人员并主持会诊，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最要紧的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救会诊记录由急诊科完成，符合进入ICU标准的患者应收入ICUo.所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运务必在医师的监护下进行真）医务部在接到邀请函（或者传真）后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排，填写《山东大学第二医院医师外出会诊登记表》，经所在科室科主任签字后，到医务部备案.外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务部联系.用电话或者者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续.节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记备案特殊情况下医务部可直接安排各科室人员外出执行医疗任务.专业科室科主任或者主持工作的副主任外出会诊时，应经医务部主任报分管院长批准后方可外出LC—018会诊制度生效日期2009年12月9日修订日期2011年5月11日.医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者者难以保障会诊质量与安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治.会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将《山东大学第二医院医师外出会诊登记表》送交医务部.医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章与诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理，必要时，我院给予协助.医技科室会诊持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时由科室填写《山东大学第二医院书面会诊收费凭单》，经医务部审批，到计财部按规定交费.会诊费用会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行差旅费按照实际发生额结算会诊费用由邀请医院支付给我院计财部，不得支付给会诊医师本人医师在外出会诊时不得违反规定同意邀请医疗机构报酬，不得收受或者者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益如有违犯，一经查实将按照我院有关规定进行处理工作时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的70%、15%、15%；节假日、休息时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的90%、5%、5%o.医师未经许可私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者者纪律处分私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故与交通事故、人身伤害等，由个人负责LC—019病例讨论制度生效日期2006年6月1日修订日期2011年7月9日

一、临床病例（临床病理）讨论

（一）医院应选择适当的在院病例举行定期或者不定期的临床病例（临床病理）讨论会目的在于及时发现问题，明确诊断，以便实施正确治疗方案，确保临床诊疗与病理检查质量

（二）临床病例（临床病理）讨论会，能够一科举行，也能够数科联合举行可与病理科联合举行，亦可请兄弟医院同专业的人员参加

（三）举行医院临床病例（临床病理）讨论会，事先务必做好准备，收治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备

（四）讨论时由主管医师汇报病历，科室主任或者医疗组组长主持，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，会议结束时由主持人作总结

（五）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，能够全部或者摘要归入病历内

二、术前病例讨论

（一）术前讨论应在术前72小时内完成

（二）凡二级以上手术与新开展的手术，均应进行术前讨论急症手术如时间不同意进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案

（三）二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论三级、四级与新开展手术的术前讨论应由科主任或者由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护土长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请有关专家参加特殊病例需有医院职能部门人员或者院领导参加讨论

（四）术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料•，做好讨论记录参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察与护理要求等提出针对性意见与建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案

三、疑难、危重病例讨论

（一）疑难、危重病例讨论适用于下列情况入院1周以上诊断不明或者者疗效较差的病例；住院期间有关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者者需要多科协作抢救病例与科室认为务必讨论的其他病例

（二）讨论应由各医疗组提出或者者科主任指定，科主任或者医疗组长主持，木科（组）医师、护士长与责任护士参加，必要时邀请有关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者者由医院组织全院性讨论

（三）讨论前由经管住院医师将有关医疗资料收集完备，必要时提早将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗通过；主治医师、副主任医师应全面分析病LC—009急诊绿色通道管理制度生效日期2011年7月1日修订日期:

（二）门诊抢救绿色通道.门诊发现需要抢救患者，由接诊医师与门诊护士负责现场抢救，组织专科医师进行会诊，如诊断明确，可由专科医师接诊，决定进一步治疗，如不能快速明确诊断，由接诊医师继续抢救，情况同意后护送至急诊科.接诊医师在交接患者时要完成门诊抢救病历，与接收医师进行交接

四、急诊绿色通道的要求

（一）进入急诊绿色通道的患者务必符合本制度所规定的情况（-）在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医师紧急会诊接到会诊通知，在医院医疗岗位的医师10分钟内到达现场，如有医疗工作哲不能离开者，要指派本专业有相应资质的医师前往

（三）进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限.患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果报告（能够是口头报告）.超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（能够是口头报告）.检验科同意到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等可电话报告），60分钟内出具生化、凝血结果报告，配血申请30分钟内完成（如无库存血则60分钟内完成）.执行危急值报告制度

（四）药学部门在接到处方后优先配药发药

（五）手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及有关物品，并立即通知手术有关人员到场，麻醉医师进行麻醉评估与选择麻醉方案

（六）患者的病情、各类检查与治疗方案等均应根据医院《患者知情同意告知制度》的规定完成对患者或者家属的知情同意告知，并签署相应的《知情同意竹》

（七）进入急诊绿色通道的患者同意就治时在各医技科室发生的所有费用，均由收款结算处工作人员记录在专用的“患者暂记账本”上，并有有关记录上报院领导LC—010院前急救与急诊科交接制度生效日期2011年7月1日修订日期:

一、120医师同意任务到达现场后对患者进行评估，进行初步救治，并及时与急诊科电话联系

（85875245）告知患者病情，通知急诊科做好抢救准备

二、急诊护士接到急救车转送患者信息时应迅速做好接诊准备并通知急诊科相关专业医师

三、救护车到达急诊科后，120医护人员与急诊科医护人员一道合理安置病人

四、接诊护士快速评估患者基本情况，根据病情分级安排患者的抢救或者就诊，协助将患者安全转移至转运床上

五、“120”医师与急诊医师交接病情及诊治过程；急诊护士观察患者神志、测量生命体征、检查患者皮肤情况，询问“120”护士对病情的处置措施的执行情况，并将以上情况及时向值班医师汇报

六、“120”急救人员将接诊病人的情况全面记录于《120救护车送入急诊科患者情况登记记录本》内，逐项填写不可漏项，送诊人员与急诊接诊的医护人员在记录本内签名

七、全部交接完成并经急诊科同意后，120医护人员方可离开LC—011入院制度生效日期2011年7月1日修订日期:

一、各有关部门（医务部、护理部、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室等）医务人员应通力合作，保证符合收治标准的患者能够尽快入院治疗

二、各临床科室应根据各专业疾病的特点收治患者入院在患者入院、转科或者转院前，需有与病史与体格检查所提示的辅助于诊断的各类化验与影像学检查

三、对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发入院证明入院证明应注明初步诊断，并告知患者及家属初步的诊治计划、治疗结果等信息，帮助患者及家属做出住院与否的决定

四、普通患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方式，医师并提早告知患者住院的方式

五、对急诊或者有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院各护理单元应预留急诊床位，若护理单元无床，由床位协调办公室统一协调全院床位，优先收治急诊病人任何护理单元不得拒收此类病人

六、患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳固需要抢救的患者，务必先进行抢救，后补款

七、医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍与听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助

八、患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任患者住院期间不得请假离院LC—012患者病情评估制度生效日期2011年8月1日修订日期:

一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及有关人员对患者进行病情评估

二、通过询问病史、体格检查与有关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理与生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为根据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量与患者安全

三、患者病情评估的范围是所有住院患者，特别是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间230天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者

四、应在规定的时限内完成对患者的评估

五、执行患者病情评估人员的职责

（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱与病历

（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估

（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私

（四）评估结果应告知患者或者其委托人，患者不能知晓或者无法知晓的，务必告知患者委托的家属或者其直系亲属，必要时取得其知情签字

（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识与技能，定期参与考核，持续改进评估质量

六、医师对患者病情评估（-）医师对患者的病情评估要紧通过询问病史、体格检查与有关辅助检查等手段进行（-）按照有关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》

（三）手术（或者介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估

（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估必要时申请全院会诊，进行集体评估

（五）住院时间230天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估

（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或者治疗效果不能确信的，应及时与家属沟通，协商在本院或者者转院治疗，并做好必要的知情告知

（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包含患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等

七、护理对患者的病情评估（-）初次评估

1.责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，要紧内容包含

①生理状态；

②心理。