营养支持病人的护理教案

xxxx教案设计.防止感染.专管专用.防止空气栓塞.防止血液凝固

（二）营养液的输注护理营养液应无菌配制储存于4C冰箱内备用，存放不得超过24小时;为避免输人液体过冷，须在输注前半个小时取出营养液，置室温下复温后再输;合理控制输液速度按量均匀输人，防止过快或过慢，最好使用输液泵

（三）观察与记录准确记录病人的液体出入量，定时观察生命体征及意识状态;定期测量血糖、尿糖、血尿素氮、血电解质、肝肾功能等指标；定期测量体重变化

（四）各种并发症的观察和处理.穿刺置管并发症:因为穿刺插管中的损伤，病人可能发生气胸，血胸等，可出现胸闷、胸痛、呼吸困难、局部出血或血肿、休克等表现，注意观察病人的呼吸、循环、中枢神经系统有无异常表现.感染性并发症:感染主要来自穿刺部位及静脉导管，所以要做好穿刺部位及静脉导管的无菌护理不明原因的寒战、发热，怀疑为导管性感染，通知医师拔除导管，将导管末端剪去一段送细菌培养

（五）代谢性并发症的护理.高血糖症:见于在短时间内输入过量高渗糖或胰岛素相对不足的情况病人血糖升高、渗透性利尿、脱水、神志改变，严重时甚至导致非酮性高渗性昏迷此时护士立即报告医师并协助处理立即停止输注葡萄糖溶液或含有大量葡萄糖的营养液;输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖水平逐渐下降预防高血糖症片空制滴注速度和浓度，初期适当加用胰岛素.低血糖症:发生于突然中断高渗葡萄糖液的输入或营养液中胰岛素含量过多时病人彳氐血糖，心率加快、面色苍白、四肢湿冷、乏力、重者呈休克症状在营养液输注过程保持劭卖性不宜中断停用时，在2~3天内逐渐减量，切莫突然停止如出现低血糖症可静脉推注高渗葡萄糖或输注含糖溶液来缓解.高脂血症:见于脂肪乳剂输入过快或过量时，病人发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝牌肿大、骨骼肌肉疼痛一旦发现类似症状，应立即停输脂肪乳剂对长期应用脂肪乳剂的病人，定期作脂肪廓清试验以了解病人对脂肪的代谢及利用能力输注脂肪乳剂时要控制滴速，不宜过快

5.巩固新知或小结或答疑教科室26页思考题学生作业巩固知识6教学反思教师授课班级授课课时6-课题第三章营养支持病人的护理课型理论教学目标知识与技能

一、掌握肠内外营养支持的适应症、方法、并发症等；

二、熟悉营养支持的基本指证及营养支持途径；

三、了解外科病人代谢特点；过程与方法

四、学会对营养支持病人进行护理评估，并实施整体护理；情感态度与价值观

五、在配置营养液和护理操作过程中，具有无菌观念和认真负责的态度重点

一、肠内外营养支持的适应症、方法、并发症；

二、营养支持的基本指证及营养支持途径；难点数字万法好心工无传统教学法具教学环多鲂...在一学生设计

1.复习士人7H活动意图旧课或提问

2.新课预习题学牛引发

3.导入新课教师提问

一、同学们，你觉得自己身体健康吗？存在营养不良吗？

二、同学们，你认为营养不良的人会有哪些身体表现？

一、概述营养支持nutritionalsupportNS:是指在饮食展人不舁或不占冷井食的情况下.TH讨论回答学生学习兴趣

4.学习新知通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体所需营养的一种技术-外科病人代谢特点及营养需求创伤、感染时，机体的代谢反应主要表现为以下四个特点L能量代谢增高，以分解代谢为主与创伤和感染的严重程度成正比.糖原分解和异生增加，出现高血糖，体内出现胰岛素阻抗现象.蛋白质分解加速，尿氮增加，出现负氮平衡.脂肪动员增加，体重减轻学生学习握知掌新机体所必需的营养素有糖、蛋白质、脂肪、维生素、水和无机盐六大类其中糖、蛋白质、脂肪是生命励的重要能量物质临床上对病人进行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，蛋白质的供绐是为了提供机体氮源保证体内蛋白质和其他生物活性物质的合成1能量需要量临床上可以用公式进行估算或用移动式测热仪直接测定病人的能量消耗情况2营养索需要量

①糖:在饥饿或其他病理情况下，糖的供能应占总供能量的大部分，一般要占全部能量的55%以上成人每日生理需要至少自外源补给葡萄糖100~150g糖充足的供给，可以降低体内蛋白质和脂肪的分解稳定体内代谢平衡需要注意的是机体利用葡萄糖的能力是有限的以体重估计在5mg/kg.min左右，在应激状态下还会下降如过快过多地补糖可能导致高血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等并发症

②蛋白质:我国健康人，按体重估计，蛋白质的基础需要量约是L0~

1.5g/kg.d.

③脂肪:一般认为正常成人每日摄入50g脂肪即能满足要求，但在疾病等应激状态下脂肪成为主要能量供应物质，占40%左右以临床上使用较多的脂肪乳剂为例，按成人体重计算用量为1~2g/kg.d高代谢状态下还可适当增加

④其他营养成分:根据病情适当补充各种机体需要的电解质、维生素和微量元素二营养支持的基本指征及营养支持途径营养支持指征是机体长期处于饥饿状态、发生严重创伤或感染后，致分解代谢加速出现营养不良营养支持途径包括肠内营养和肠外营养.肠内营养指经胃肠道提供人体所需营养素的方法.肠外营养指通过静脉等胃肠外途径提供人体所需营养素的方法当病人所需营养素全由胃肠外途径供给时，称为完全胃肠外营养第一节营养状况评估

一、健康史饮食史、胃肠功能障碍性疾病史、高代谢性疾病史、慢性消耗性疾病史

二、身体状况一症状二体格检杳L体重:是评价营养状况的一项重要指标根据发病前3~6个月的体重变化来判断若体重一年内卜降超过15%或3个月内下降超过5%即提本有营养不良标准测定方法:晨起时，空腹排大小便后着内衣裤测定当实际仅为理想体重的90%以下时，就可以视为体重显著下降轻度营养不良为实测体重是标准体重的81%~90%;中度营养不良为实测体重是标准体重的60%~80%;重度营养不良为实测体重低于标准体重的60%目前我国常用的标准体重计算公式为男性标准体重kg:身高cm-105女性标准体重kg:身高cm・

107.体质指数bodymassindexBMI:BMI二体重kg/身高m按照WHO的标准理想值介于

18.5〜

23.924为超重，

18.5为消瘦，轻度营养不良17〜

18.5;中度营养不良16-17;重度营养不良《

16.肱三头肌皮皱厚度tricepsskinfoldJSF:间接判断体内脂肪量测量方法病人取坐位或平卧位，臂自然下垂或在胸前交叉，用特制的夹子以10g/mm的夹力捏住肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处的上臂伸侧皮肤测定其厚度，3秒后读数并重复3次取平均值国际标准的正常参考值:男性为

8.3mm女性为

15.3mm较正常减少24%以下为轻度，减少25%〜34%为中度减少35%〜40%为重度营养不良.上臂肌围armmusclecircumferenceAMC:用来判断骨骼肌或体内瘦体组织群量是反应肌蛋白量的良好寺留示可以反映体内蛋白质的储备情况，与血清白蛋白含量密切相关能够反映营开状况的好转或恶化计算公式为:AMCcm二上臂中点周长cm-

3.14xTSFcm正常参考值:男性为

22.8〜

27.8cm女性为

20.9〜

25.5cm三实验室检查.白蛋白成人白蛋白正常值范围为35〜50g/L白蛋白增高主要见于血液浓缩而致相对增高，如严重脱水和休克、严重烧伤、烫伤、急性出血、慢性肾上腺皮质功能减低症浓度低于35g/L提示营养不良.转铁蛋白正常值为

2.0〜

2.5g/L

1.8〜

2.0g/L为轻度营养不良；

1.6〜

1.8g/L为中度营养不良；第二节肠内营养支持病人护理

一、肠内营养经胃肠道途径包括口服或喂养管，提供人体代谢所需营养的一种营养支持法；

二、适应证-不能经口进食意识障碍、昏迷、吞咽困难二消化道疾病稳定期胰腺炎三高分解代谢状态严重感染、手术、创伤四慢性消耗疾病肿瘤

三、禁忌证肠梗阻、消化道活动性大出血、腹腔或肠道感染、休克等；

四、肠内营养剂-大分子聚合物二要素膳食

五、供给途径经鼻置管、造屡置管；

六、输注方法.分次给予适用于喂养管尖端位于胃内及胃肠功能良好者分次给予又分为分次推注和分次输注，每次量约为100〜300ml分次推注时，每次量在10〜20分钟完成；分次输注时，每次量在2〜3小时完成，每次间隔2〜3小时；可视病人耐受程度加以调整.连续输注适用于胃肠功能和耐受性较差、导管尖端位于十二指肠或空肠内的病人

七、不良反应（-）呼吸系统并发症误吸、窒息是致命性的并发症，最为严重，还有吸入性M炎多由胃排空延迟、营养管插入位置不当或移位、呕吐等引起，意识障碍、服用镇静剂以及吞咽或咳嗽反射减退甚至消失的病人易导致误吸或吸人性B市炎

（二）机械性并发症与营养管质地、粗细和位置有关，常出现鼻咽部和食管黏膜损伤，营养管堵塞等

（三）胃肠道并发症是最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹8长、腹痛、腹泻、俱秘倾倒综合征等（其中腹泻最为常而，主要原因包括营养液渗透压高、温度过低、输注过快、被细菌污染等）

（四）代谢性并发症包括高渗性缺水、高血糖、氮质血症、电解质及微量元素异常、肝功能异常等

八、常见护理诊断/问题（-）有窒息的危险与意识障碍、呕吐等有关

（二）潜在并发症:腹泻、水电解质紊乱、食管黏膜损伤等

九、护理措施（-）防止误吸.妥善固定将营养管妥善固定，防止脱出及移位在导管插人时一定要做X线检查以确定导管的正确位置，以后每次输注营养液、经管给药前及巡视病人时均应检查营养管的位置，以确定有无移位如果是连续输注至少每8小时检查一次.合适的体位:根据情况采取合适的体位伴有意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘦管输注营养液的病人安置半卧位，以防营养液反流和误吸经鼻肠管或空肠造屡管输注者可采取随意卧位.评估胃内残留量:在每次输注肠内营养液前用注射器抽吸胃内容物，检查和记录残留量，输注期间每隔4小时抽吸一次如果残留量大于100ml延迟或暂停输注，以防胃潴留引起反流而致误吸.注意观察:若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液，怀疑有管道移位并致误吸的可能，立即停止输注将病人置于右侧卧位并将床头放低，立即通知医生鼓励和刺激病人咳嗽，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物.保护皮肤黏膜长期留置鼻胃管、鼻肠管，可压迫鼻咽部黏膜产生溃疡，每天用油盲涂拭鼻腔黏膜胃、空肠造瘦者，保持造瘦口周围皮肤干燥、清洁，用无菌敷料覆盖至少每天更换一次.保持营养管通畅避免营养管扭曲、受压、打结为避免管道堵塞于输注营养液前、后用30ml温开水或生理盐水冲洗导管如是连续输注，至少每隔4小时冲洗导管一次药丸要研碎、溶解后注A营养管不可与营养液混合注A月蹈前、后均应冲洗导管.胃肠道并发症的护理腹泻是肠内营养较常见的并发症严格按医嘱控制营养液量、浓度和输注速度，一般由少量、低浓度开始输入，速度宜慢，使病人在3~4天内逐浙适应量可由250~500ml/d开始，在5~7天内逐渐达到全量;速度以20m/h起，视病人适应程度逐步加速并维持滴速在100~120ml/h以输液泵控制滴速为佳控制好营养液的温度以接近正常体温为宜可腌注管力隔；菌配制营养液，现用现配每日更换输注用品配好的营养液可在4（2冰箱中暂存，并于24小时内用完

8.密切观察和监测准确记录病人的液体出人量:观察尿量、尿比重的变化及生命体征;定期测体重；定期测量血糖、尿撕、血尿素氮、血电解质、血浆蛋白等实验室指标，及时评估病人全身情况，发现并发症及时处理第三节肠外营养支持病人的护理

一、肠外营养（parenteralnutritionPN）系指通过静脉速径提供人体代谢所需的营养素当病人被禁食所需营养索均通过静脉途径提供时，称全胃肠外营养（totalparenteralnutritionTPN）;

二、概述

（一）适应证营要维持或加强营养支持、但不能从胃肠道摄人或摄人不足的病人可进行肠外营养支持

1.营养不良；

2.胃肠道功能障碍，如短肠综合征、溃疡性结肠灸；

3.高分解代谢状态，如大面积烧伤、严重感达创伤或大手术前后；

4.因疾病或治疗限制不能经宵肠道摄食，如坏死性胰腺炎；

5.接受大面积放疗和大剂量化疗的肿瘤病人

（二）禁忌证严重水、电解质、酸碱平衡失调、休克、出凝血功能紊乱，重度肝、肾功能衰竭等病人不宜应用或慎用

（三）营养液主要包括能量物质（糖类和脂类）、氨基酸、维生素、微量元素和矿物质等

（四）供给途径

1.静脉置管和护理有困难时；

2.经中心静脉适用于长期、全量营养支持时

（五）输注方法.全营养混合液法在无菌条件下，将每天所需的营养物质按次序混合入输液袋后再输注这种方法保证多种营养素同时进入体内，对合成代谢有利，且可以简化输液过程节省护理时间，降＜氐代谢性并发症的发生率，减少污染机会.单瓶输注；去各营养素非同步输入会题媒些营养素的浪费，增加弋谢负荷甚至发生代谢并发症

（六）不良反应.静脉穿刺置管并发症主要有血胸，血管、神经、胸导管损伤，空气栓塞（最严重）导管栓塞移位、扭曲或折断，血栓性静脉炎等.感染性并发症一般为穿刺部位感染和导管性感染感染主要源于导管、营养液的污染及置管过程中护理不周所致.代谢性并发症包括高血糖症、低血糖症、高脂血症、低磷血症、肝功能异常、酸碱平衡紊乱等

（七）常见护理诊断/问题.有感染的危险与导管、营养液的污染有关.潜在并发症:气胸、血胸、高血糖、高血脂、空气栓塞等

二、护理措施（-）静脉导管的护理

1.保持导管通畅7教案评价意见。