多发伤的处理原则与策略

多发伤的处理原则与策略多发伤的处理原则与策略多发伤的病因与分类多发伤是单一创伤因素造成2个或者2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命，它不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群它的要紧特点包含

①病情重，休克发生率高低氧血症严重;

②全身生理功能紊乱严重，处于严重应激状态，机体抵抗力下降，易发生感染与多器官功能衰竭，衰竭器官越多病死率越高;

③漏诊率高，因创伤是多系统、多部位的，早期症状不明显;

④治疗困难多发伤的急救与早期诊断急救原则:面对大量伤情复杂且严重的伤员首先要采取急救措施，有多发伤时要先抢救危及生命的损伤，包含大出血、呼吸道梗阻、心搏骤停、张力性气胸、腹部实质性脏器出血、脑疝等在救治中坚持“危重者优先、救命第一”的原则首先要完成VIPC具体技术如下VVentilation通气要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧在处理多发伤伤员，特别是头、颈、胸部伤的伤员时，首先应维持呼吸道畅通对颅脑外伤伤员应及时清除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物，即刻行气管内插管，必要时用呼吸机进行机械通气对颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤的伤员应早期行环甲膜切开或者气管切开术llnfusion输液指通过输液、输血扩充血容量及细胞外液多发伤休克的要紧病理变化是有效血容量不足，微循环障碍因此在抢救严重多发伤伤员时恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧PPulsation0指对心泵功能的监测多发伤伤员发生休克时，除考虑低血容量休克外，还要考虑到心源性休克，特别是伴有胸部外伤的多发伤，可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或者冠状动脉气栓导致心泵功能衰竭有的时候，低血容量性休克与心源性休克可同时存在在严重多发伤抢救中，要监测心电图及必要的血液动力学的变化如中心静脉压CVP与平均动脉压MAPCControlbleeding操纵出血是指在多发伤抢救中紧急操纵明显或者隐蔽性出血在创伤救治过程中，随时对新情况或者原有病情的变化进行评估，调整诊断治疗方案对创伤伤员反复评估是十分重要的，特别是多发伤复杂伤伤员，创伤对生理扰乱大，变化复杂，须随时修正诊断，调整治疗方案对是否急诊手术的推断也会随着病情变化而改变，评估务必反复进行对二次评估后遗留的问题，如由于伤情不稳固而未进行的检查也要及时补充2诊断技术与实验室检查创伤伤员通过初次评估、二次评估以后，医师对伤员的全身情况与要紧损伤的可能性有了较全面的熟悉有些情况下，医师能够直接根据评价结果决定确定性治疗方案，特别是在情况紧急时在伤情同意时，能够选择辅助性诊断技术选择辅助诊断技术应考虑到伤员的全身情况及诊断技术对治疗决策的影响

（1）穿刺简单、快速、经济、安全，准确率达90%可反复进行可有假阳性，假阴性，对腹膜外血肿准确性差可作为胸腹创伤首选方法

（2）诊断性腹腔灌洗简单、方便，可在床边进行，阳性率达95%可反复进行可有假阳性腹膜外血肿准确性差，可造成医源性损伤用于腹部创伤X线简单、方便，无创，费用低有些部位准确性不高，孕妇应用有潜在危害为骨关节伤的首选方法，也常用于其他部位伤B超简单、方便，可在床边进行，可反复进行，对腹腔积血、实质性脏器损伤与心包填塞准确性高空腔脏器与腹膜后损伤准确性差要紧用于腹部创伤CT实质性脏器损伤能够定性，血肿准确性高，颅脑、胸腹创伤意义较大但费用高，费时用于血流淌力学稳固伤员MRI多角度、多层面成像，软组织分辨率极高但操作复杂，费用高，金属异物影响检查要紧用于脑脊髓伤

（7）血管造影能够同时进行诊断与治疗，能够判定出血来源但费用昂贵，费时在特定情况下有意义，用于腹部盆腔创伤

（8）内镜技术能够同时进行诊断与治疗费用昂贵，费时在特定情况下有意义，用于胸腹创伤

4.3创伤严重程度的定量评估对创伤严重程度进行量化分析是创伤医学的重要进展，不但能够评价创伤的严重程度，还能够评价治疗效果，估计预后，评价医院与医师治疗水平

（1）格拉斯哥昏迷计分（GlasgowcomascaleGCS）为评价脑外伤最常用的方法GCS=睁眼评分+语言评分+运动评分（见表1）表1格拉斯哥昏迷计分

（2）改良创伤评分（revisedtraumascoreRTS）:为院前创伤评分中较常用者，简单、准确（表2）o表2改良创伤评分

5.多发伤的确定性治疗伤员到达医院后按伤检分类进入不一致的流程，轻伤员（绿色标志）按损伤部位到各科门诊进一步检查处理，下列论述危重伤员在医院的急救治疗与诊断应同时进行，不可等诊断结束后才开始治疗给氧，呼吸支持，静脉通道补液，备血置导尿管等初步治疗务必在伤员进入抢救室后立即完成严重创伤威胁伤员生命的要紧是失血与颅脑损伤以颅脑损伤为主的伤员则应首先输入20%甘露醇溶液以降低颅压，然后再进行CT等检查以失血为主的伤员，如实质性脏器破裂，血管损伤，骨盆或者长骨骨折等，要立即快速输液伤员至少应有两条大静脉通道，以保证液体与血液的快速输入

7.5%氯化钠溶液（高渗溶液）有较好的复苏效果，可作为首选液体，用量200ml/次然后快速输入乳酸林格氏液、林格氏液或者其他电解质溶液，尽量少用含糖溶液在可供选择的液体种类较多的情况下要注意不一致液体的特点，假如没有多种选择，任何液体（包含含糖液体）都可应用注意速度是第一考虑，其次才是液体种类同时尽快完成配血，最好10分钟内开始输血两条通道血液与液体同时输入能够达到最好的复苏效果紧急手术治疗是创伤抢救的确定性治疗之一，对以失血为主的伤员，手术是复苏的一个环节液体复苏与手术止血同时进行，试图先行复苏，达到血流淌力学稳固后再手术的观点是错误的颅内占位性损伤也应尽早手术清除以降低颅压关于多发伤应按对伤员生命威胁程度决定手术顺序，两处损伤都威胁生命则同时进行手术现代创伤救护原则要求对每一个伤员作出准确的评价，选择最恰当的治疗方法随着诊断技术的提高，B超、CT等技术的广泛应用，很多伤员能够在术前明确损伤性质与程度，从技术上使非手术治疗成为可能腹部实质性脏器伤使用非手术治疗最早应用于儿童脾脏损伤，以后又应用于肝脏损伤最近美国大宗病例分析得出下列结论

（1）实质性脏器损伤的伤员同意非手术治疗的比例呈增多趋势；

（2）创伤中心比非创伤中心较多使用非手术疗法；

（3）从不一致的创伤类型能够确定什么病人使用非手术治疗

（4）使用非手术治疗后伤员预后与手术疗法相同肝脾损伤非手术治疗习惯症

（1）血流淌力学稳固；

（2）损伤经CT诊断；

（3）无合并肠或者腹膜后损伤；

（4）无腹膜刺激征；

（5）输血量不大；

（6）有较好的监护治疗条件颅内血肿非手术治疗指征

（1）伤员意识清晰；

（2）CT扫描血肿小于40ml；

（3）中线移位小于12mm；

（4）环池无明显受压；

（5）血肿位于幕上非手术治疗需要良好的监护治疗条件，治疗费用有可能多于手术治疗，同时要求能在非手术治疗失败时及时迅速地采取手术治疗

6.严重创伤治疗的损伤操纵原则传统的创伤外科手术原则是暴露、探查、止血与重建，但在现代社会大量高能、多器官、复杂损伤的时代，有些原则已不适用广泛的多脏器损伤伤员往往处于休克状态，持续出血，并发凝血功能障碍，复杂、耗时的修补重建手术只会加重伤员的生理紊乱在这种情况下，损伤操纵原则（damagecontrolprinciple）可能是唯一的选择损伤操纵原则以往仅限于严重肝脏损伤，1980年代以来，其应用范围不断扩大，而成为严重创伤伤员的一种基本处理方案病理生理机制

（1）外科手术是对创伤伤员的进一步打击在严重肝脏损伤或者骨盆骨折伤员，直接止血非常困难，出血可能有多个来源

（2）大量输血导致低温与凝血病，手术加重热量丢失腹腔手术中伤员体温假如低于32死亡率将达100%输血、手术、低温均可导致凝血机能障碍，血液稀释与低血压也可促进凝血病的发生

（3）组织灌注不良导致代谢性酸中毒血管通透性增高与大量液体复苏导致组织水肿低温、凝血病与酸中毒互相促进，构成严重创伤伤员病理生理紊乱的危险三角习惯症

（1）创伤伤员伴有低温、凝血病，为避免进一步加重生理紊乱，务必快速结束手术在凝血病发生之前结束手术能够改善预后失血＞4升，中心体温＜34Ph＜

7.25是决定结束手术的指征

（2）不能直接用结扎、缝合及血管修补等方法止血，务必用填塞止血

（3）组织严重水肿，缝合困难实施损伤操纵性手术的决定务必在手术开始数分钟内对损伤作出评价后立即作出其根据要紧是损伤类型，而不是生理紊乱明显后再作决定严重肝损伤、严重腹腔血管损伤、严重胰头损伤、复杂骨盆骨折等都是实施损伤操纵性手术的指征手术方式在严重伤员决定实施有计划再手术后，务必迅速结束手术，手术方式要求简单有效常用的方式有肝损伤以纱垫填塞，胆道损伤作简单引流，胰头伤简单清创，肺损伤不规则切除，脾肾伤快速切除，非重要血管结扎，重要血管作腔内分流，关胸腹仅缝单层皮肤术后处理损伤操纵性手术后的首要任务是伤员的复温，使其中心温度达到35€以上，否则凝血功能难以恢复多数病人术后一段时间（数小时）内继续出血，可能加重凝血障碍腹腔间隔综合征是计划性分期手术的致命性并发症由于失血、肠扩张、组织水肿等，使腹腔压力升高，影响组织器官血流，导致肾衰，心输出量减少二次手术通过病人手术后ICU的监护治疗，伤员生理紊乱趋于稳固后进行二次手术，对损伤脏器进行确定性治疗二次手术的时机可能在24〜48小时，也能够是48〜96小时，要紧根据临床表现决定作为现代创伤复苏概念的扩展，损伤操纵性原则注重伤员的生理紊乱完整的损伤操纵性方案包含抢救室复苏一损伤操纵性手术一ICU复苏一确定性手术的一系列过程严重多发伤早期诊治措施探讨目的探讨严重多发伤的早期诊断及有效治疗措施的选择方法对我院2001年6月-2007年5月间收治的314例严重多发伤患者的临床资料进行回顾性分析结果314例患者入院时合并休克267例，未及手术死亡21例，急诊手术283例，其中术中死亡6例，术后因并发症死亡5例，其余患者均治愈出院结论严重多发伤患者伤情复杂危重，来院时多伴有不一致程度的休克甚至昏迷，早期积极抗休克治疗极为重要，对有呼吸衰竭的患者应及时气管插管部分患者早期确诊比较困难，特别是一些伴有颅脑创伤并昏迷的多发伤患者，关于病情同意的患者应及时行必要的检查以明确诊断，而病情危重者则不易过多地搬动检查对这部分患者，合并胸腹部外伤的可行诊断性胸腹腔穿刺、床边B超或者床边X光拍片等检查以尽快明确诊断严重多发伤患者的手术应严格遵循“抢救生命第一，保全器官第二；先止血，后修补”的救治原则此外，这类病人的救治常涉及到多个专科，参与抢救的人员应思路清晰，救治程序及手术安排都要合理，急而不乱至关重要总之对严重多发伤患者的处置，诊断与抢救措施并行的原则不能被遗忘，而早期诊断与合理有序地治疗措施是严重多发伤抢救能否成功的重要因素［关键词］严重多发伤；早期诊治随着交通与建筑业的迅猛进展，严重多发伤的发生率正逐年增加，目前已成为创伤救治的重点我院自2001年6月〜2007年5月间收治严重多发伤患者314例，现就诊治情况报告如下1临床资料通常资料本组314例，男265例，女49例；年龄8-74岁，平均32岁致伤原因车祸伤197例，坠落伤38例，挤压伤20例，钝器伤26例，刀刺伤22例，枪弹伤11例损伤部位包含颅脑、胸部、腹部、脊柱、骨盆及四肢受伤至就诊时间

0.5h〜9h来院时合并休克267例，占85%治疗结果本组患者入院后未及手术死亡21例，急诊手术283例，其中术中死亡6例，术后因并发症死亡5例，其余均治愈出院2讨论早期诊断与处置严重多发伤患者伤情复杂危重，入院时多伴有不一致程度的休克甚至昏迷因此，早期积极地抗休克治疗极为重要，包含迅速建立静脉通道及时补液、配血与输血、纠正缺氧及内环境紊乱，呼吸不畅者立刻行气管插管对开放性损伤有大出血的患者，要迅速采取简单有效地止血措施，如破裂血管的暂时结扎或者压迫止血、肢体加压包扎等等，这有利于机体血容量的保持，并可为后续的确定性治疗制造更为有力的条件严重多发伤中有部分患者的早期诊断比较困难，特别是一些颅脑外伤并昏迷的患者，常需要根据受伤现场的情况、受伤时的体位、转送途中情况等进行综合分析；清醒的患者能够根据其主诉、疼痛部位等进行分析、推断入院后病情同意的要及时进行必要的检查，包含CT、X线拍片、B超等并根据检查结果作出初步诊断病情危重的患者不易过多地搬动检查，合并胸腹部创伤的可行诊断性胸腔、腹腔穿刺，床边B超应列为常规检查，与时熟悉胸腔及腹内脏器的损伤情况，条件同意的还可进行床边拍片检查腹穿能够做多点穿刺，未明确诊断前亦可多次穿刺注意鉴别诊断早期的致死性创伤要紧是颅脑伤及胸外伤并大出血颅脑伤合并胸、腹部严重创伤的患者，在症状与体征上可能有相互掩盖的假象，要注意鉴别如有颅脑外伤并意识障碍者无法诉说胸腹部的外伤症状，颅内压增高又可掩盖失血性休克时血压、脉搏的变化；呼吸的改变也可与胸外伤症状相混淆等等口］血气胸并重度休克的患者，应注意鉴别有无腹内脏器损伤的可能，如伴有膈肌破裂的胸腹联合伤病人，胸穿有血但出血除来自胸腔外还能够来自腹内脏器的损伤出血；同样，腹腔内的血液亦可来自胸腔血经膈肌破裂口流入到腹腔对颅脑损伤的病人，除应检查患者的意识、瞳孔、生命体征变化、受伤部位、肢体活动及神经反射等情况外，还要注意检查有无颈椎损伤，由于颈椎损伤一旦出现椎体滑脱后果极为严重，必要时应行CT检查以明确诊断骨盆骨折病人，要注意有无腹腔内脏器损伤及腹膜后血肿形成前者可出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱或者消失；后者表现为腹痛、腹胀、肠麻痹、腰背痛，可合并休克或者有血尿等，腹穿、B超及CT检查均有助于这类患者的早期诊断骨盆骨折常见的死亡原因是创伤失血性休克，因此，当此类患者出现腹膜后血肿或者疑有腹内脏器损伤经短时观察仍难以鉴别时，应选择剖腹探查以免造成漏诊手术方案的选择严重多发伤患者作出初步诊断后，是否需要立刻手术、先行哪种手术，通常要根据颅脑及胸腹部损伤情况来决定对合并颅脑损伤的患者，既不能过分强调颅内血肿、脑挫裂伤而延误了胸腹部外伤的手术探查，又不可只强调胸腹腔内大出血而忽视了颅内出血的严重性，有的时候需要同时或者先后进行手术严重多发伤病人的手术要严格遵循“抢救生命第一，保全器官第二，先止血，后修补”的救治原则［2］务必先处理危及生命的损伤，待生命体征相对稳固后再处理其他部位伤胸部外伤伴血气胸的病人，可先行胸腔闭式引流观察，这样做既可改善呼吸，又可提高其他部位手术与麻醉的安全性，剖胸探查术选择应慎重需要紧急手术以挽救患者生命的严重外伤，如心脏及大血管的破裂、气管的断裂、胸腹腔内的大出血、严重的内脏脱出等等，应直接进手术室行手术治疗对这类危重患者的治疗，要在复苏与抗休克的同时进行手术，绝不能由于过分强调术前血压回升而丧失掉抢救的宝贵时机在这一点上，临床上有许多惨痛的教训胸腹腔同时有大出血的患者，手术应取胸腹联合切口；在腹部手术中对膈肌的探查不应被忽略，这也是被许多经验教训所揭示的重要一点，要力争手术一次成功四肢伤在多发伤中的发生率很高，但除了合并周围血管损伤所致的大出血或者急需截肢外，对合并内脏损伤的四肢伤病人，应先处理致命的内脏损伤以挽救生命，四肢的骨折等创伤则待患者的病情稳固后再作相应的治疗其他注意事项严重多发伤的救治常涉及到多个专科，参与抢救的人员务必思路清晰，救治顺序及手术人员的安排都应合理，急而不乱至关重要另外，从抢救过程的起始阶段就应注意对各类并发症的预防ARDS及MODE是多发伤后期死亡的重要原因，为防止ARDS及MODF的发生在抢救过程的早期就应注意规范化的治疗，如保持呼吸道通畅、尽快纠正休克、纠正低氧血症及内环境紊乱；要掌握好晶体液与胶体液的输入比例及甘露醇的合理应用，防止肺水肿与脑水肿的发生;早期应用有效抗生素以预防感染，还要注意营养的补充等等总之，严重多发伤患者病情复杂危重对这类患者的处理，诊断与抢救措施同时进行的原则不能被遗忘，早期诊断与合理有序地治疗是抢救能否成功的重要因素多发伤为同一致伤因子引起的两处或者两处以上的解剖部位或者脏器的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的多因休克、大出血、呼吸衰竭而死，后期也可发生严重并发症如重症感染、多器官功能衰竭而威胁生命其特点是发生突然、时间急、伤情复杂、抢救难度大、社会影响大，因此对多发伤伤员的现场初期急救与及时迅速地运送到医院做决定性治疗，显得十分重要，也是降低致残率，减少病死率的关键1临床资料通常资料2004年9月〜2006年3月院前救治了78例多发伤患者，男58例，女20例，年龄4〜75岁致伤原因交通事故伤62例，坠落伤9例，施工塌方伤5例，其他2例急救距离10km内50例，10〜20kmi9例21〜30km9例现场急救46例，急性期转运32例临床表现开放性损伤32例，闭合性损伤46例；颅脑伤合并四肢骨折23例，合并脊柱损伤5例，合并腹内脏损伤8例，合并血气胸4例，胸腹联合伤9例，复杂性骨盆骨折伴腹部伤3例，叹息样呼吸11例，无自主呼吸6例，BPV80/50mmHg25例，己行气管切开6例，己行气管插管4例2方法现场急救与护理现场急救人员务必迅速到达现场，把伤员从灾害的现场拯救出来；设法保持气道的通畅，必要时做气管内插管，特别是对昏迷的头部外伤患者与气道堵塞者;心跳呼吸停止的患者，应及时进行心肺脑复苏;使用一次性BD留置针置管输液;保护脊柱以上措施可在现场迅速进行，对骨折与关节脱位的夹板固定，则可在运送途中进行;明显的外出血，应施行压迫止血等临时止血方法［1］转运途中向指挥中心报告病情，通知有关科室及人员等候急救在抢救过程中，复苏、伤情评估与紧急处理三者应同时进行［2］；在急救用药中，医生只下达口头医嘱，护士务必执行三清一核对的用药原则，即听清、问清、看清，药物的名称、剂量、浓度与医生核对，切忌出现用药差错工用过的空安甑应暂时保留以便核对急性期转运者，熟悉病情及用药情况，解除呼吸道梗阻，检查固定气管导管，建立静脉通路，保留导尿，伤口包扎，骨折固定，并向患者家属告知病情及途中可能出现的危险情况后方可转运转运途中护送选适当体位，无脊柱骨折可采取平卧位头偏向一侧或者侧卧位，并注意保护伤员重点保持呼吸道、液体、引流液通畅，严密观察伤情，勤问勤查，加强监护注意伤员面色、表情，呼吸深浅、均匀度，呕吐与分泌物引流液颜色、伤员伤口敷料浸染程度等情况，随时吸出呼吸道分泌物，发现特殊及时处理向患者家属或者陪护人员进行简单的健康宣教及有关注意事项，随时报告并记录病情转送后的交班工作对已采取急救措施的患者所用药物、各类管道与目前状况等做好全面交班，以便于院内医护人员有的放矢，争取时间进行处理［3］3结果现场抢救无效死亡3例，转运途中死亡2例，73例安全运到急诊科、ICU、神经外科4讨论多发伤伤情复杂，院前急救以抢救一检查一治疗为原则，现场抢救只局限于施行必要的初期急救处理（见

2.1）而不宜花更多的时间进行高级急救多发伤常合并休克需快速补液与脱水治疗并行，我们常规用22GA

1.0TN一次性静脉留置针（Y型）穿刺置管，双管输液，此穿刺简单操作，易固定，不易脱落，且管径粗，一针对接双管，确保急救用药多发伤病情变化快，急救应争分夺秒，应充分利用通讯设备，在转运途中通知有关科室及人员做好急救准备，等候急救患者，从而赢得进一步救治患者的时间多发伤的急救护理表达了“时间就是生命”护理人员应具备良好的专业素养与工作能力:即对急症的敏锐观察能力及抢救应急能力，快速、准确、忙而不乱地抢救患者，为患者赢得宝贵的救治时间，提高危重患者抢救成功率早期诊断:在补液的同时，在生命体征基本稳固的情况下，对患者进行较全面的检查与诊断非常重要为了不遗漏重要伤情，应牢记CRASH-PLAN”以指导检查其含义是:C=cardiac（心脏）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spina（脊髓）H=head（头颅）P=pelvis（骨盆）L=limb（四肢）A=arteries（动脉）N=nerves（神经）在紧急情况下，可在几分钟内根据伤情，对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓与四肢骨骼各系统进行必要的检查，然后按各部位伤情的轻重缓急安排抢救顺序改变诊疗模式:由平常的诊断一治疗变为抢救一诊断一治疗切忌过多的辅助检查，以免影响伤后的抢救时间多发伤的进一步诊治多发伤的再次评估:某些隐蔽的深部损伤初期临床表现常不明显因此，初期检查得出的结论通常来说是不全面的再评估的重点包含腹腔脏器有无破裂与有无延迟性腹内、胸内与颅内出血颅脑损伤的处理先保持呼吸道通畅将伤员的头侧向一边，吸氧，必要时人工呼吸或者气管插管注意生命体征，局部止血、包扎有脑组织膨出时，用碗盖住后包扎;鼻、耳流血不能填塞止血关于有抽搐者，注射安定，关于颅脑外伤发生脑疝者，快速静滴20%甘露醇250ml胸部损伤的处理以胸部损伤为主的病人，伤侧胸廓呼吸运动都明显减弱或者消失，胸部叩诊鼓音，应特别注意伤员的呼吸变化及胸廓起伏，与听诊呼吸音的变化创口的处理:对开放伤者立即用5-6层凡士林油纱布封闭伤口，外用无菌敷料严密包扎，使开放性伤口变成闭合性气胸的处理:闭合性气胸者，如确定是张力性气胸，应立即利用无菌9~16号针头作为穿刺针，在锁骨中线第二肋间或者腋间第

四、五肋间刺入胸膜腔应急排气并给予高流量吸氧，以改善缺氧状态病人转运:在搬运与转运过程中，均保持病人平卧位，头部稍后仰，以保持呼吸道畅通转运途中严密观察病人的生命体征，一旦病人呼吸困难加重脉搏细速且血压迅速下降，应迅速查明原因及时给予处理转运伤员时救护车需减慢行驶速度腹部损伤的处理注意伤员神志、血压及腹痛的变化:早期腹痛比较局限，随着渗出液增加腹痛持续加重，同时向整个腹部弥漫常伴有腹胀、压痛、反跳痛、恶心、呕吐、肠鸣音消失、休克加重腹部内脏膨出物的处理:应用无菌换药碗覆盖保护包扎，禁止还纳以防感染伤员转运:转运时应注意观察其症状体征，及时补充液体，抗休克，并保证呼吸循环支持对重度休克的病人还应取抬高头部15度，下肢抬高30度平卧的休克体位，以利于呼吸及增加回心血量禁止给病人喝水必要时还需使用简易呼吸器骨折的处理确定骨折部位闭合损伤的处理:用夹板固定闭合损伤部位，以减轻疼痛，防止继续损伤神经与血管开放伤的处理:对开放性骨折的外露断端，不要复位，只用消毒敷料进行创面包扎可疑特殊部位骨折的处理:对怀疑有脊柱骨折及骨盆骨折者，保持仰卧于硬板床禁止弯腰与抬腿，防止脊髓损伤造成瘫痪活动性出血的处理:应给予加压包扎关于需上止血带者务必标记上带时间并每隔1小时松开1次，每次1〜2分钟随时观察伤员出血的情况及呼吸、脉搏、血压确定性手术多发伤病人均有两个以上部位需要手术处理，手术是抢救成功的关键应该紧急构成抢救组，根据各部位创伤对病人生命威胁的程度决定手术的顺序:

①颅脑创伤需手术处理并伴有胸腹内脏伤者，应分组同时进行

②胸腹联合伤，可同台分组行剖胸、剖腹术;多数情况下胸腔无大出血，但有肺组织挫裂伤及漏气，应作胸腔闭式引流，再行剖腹探查术

③有四肢开放性骨折时，需在剖腹、剖胸手术结束时进行清创术、外固定术对闭合性骨折可择期处理在多发伤救治的全过程中，早期是抢救生命，中期是防治感染与多器官功能衰竭，后期是矫正与治疗各类后遗症与畸形此三阶段是紧密相连的，救治的每一步骤都要想到下一步可能会出现的问题并予以预防，如休克期输液要防止肾衰，因而要快速提升血压，防止低血压时间过长;在大量输液抗休克时又要防止输液过量引起肺水肿、脑水肿与急性呼吸窘迫综合征ARDS进行抢救手术前、术中都要预防感染，除注意无菌操作外要静脉注射抗生素多发伤的护理措施近年来，随着经济突飞猛进的进展，高层建筑的不断增加，与日益发达交通，高处坠落与交通事故引起的多发伤患者日益增多严重的多发伤具有病情重、变化快，稍一延误就有可能造成患者死亡的特点急诊室作为多发伤患者的第一站，是挽救多发伤患者生命的关键而有效、及时、主动的护理配合，关于抢救成功与否至关重要急救护理措施遵循重危病人“先救命后治疗”的原则多发伤患者常合并多个脏器损伤，在抢救治过程中，强调先救命的原则，决不由于过多过细的检查与测量而延误最佳的抢救时机”创伤后的60分钟是黄金的60分钟由于外伤在送入院途中，已经耽搁了很多时机，医护人员更不能由于我们自身的原因，耽搁宝贵的抢救时机，故抢救室的护士在接诊病人应做到沉着、冷静、紧张有序配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序一问问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现与初步处理二看看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况三测即测血压，以初步推断患者是否处于休克状态四摸摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无特殊活动五穿刺对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺保持呼吸道通畅严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，予鼻导管或者面罩吸氧，氧流量4〜6L/min若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术与心肺复苏术必要时呼吸机辅助呼吸，及时有效的氧疗提高病人的血氧饱与度建立静脉通道创伤性休克的要紧病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，因此，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最要紧措施迅速建立一条或者一条以上静脉通道，选肘静脉或者颈内静脉，使用18—22号静脉留置针，以保证大量输液、输血通畅，纠正休克根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速有效止血多发伤患者常合并腹腔内脏出血及大骨折的出血，出血快、失血多，在短时间内可造成患者血容量锐减而导致休克死亡腹腔内脏破裂出血较易发现，而往往忽视的大骨折出血量易造成漏诊、骨折伤员有大量血液丢失在软组织中对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定与用无菌敷料加压包扎止血给予心电监测多发伤休克通常都是创伤性休克，有的时候也合并心源性休克，如股骨骨折伴胸部外伤，故在输注过程中要随时监测心脏功能，及时操纵输液速度，以免加重心脏负担同时可根据氧饱与度熟悉缺氧情况，随时调整吸氧浓度辅助检查在抢救护理同时一，协助医生做好各项输助检查工作，及时查明病因及时采取各项血、尿等标本，及时送检做好术前准备及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备总结讨论加强预见性护理分诊工作严重多发伤特点之一，闭合性损伤与开放性损伤、隐蔽性损伤与明显损伤同时存在危而不显的隐蔽性损伤容易被忽视该类伤情致残率、病死率虽高，却可通过早期认症识症，救治与挽救病人生命科学规范的急救护理程序规范化、程序化的护理措施，使抢救工作急而有序，行之有效我们抢救室制定了多发伤的急救护理流程，由主班护士负责调度分配各人的工作并负责对外联络规范化、程序化护理措施简明扼要，易于掌握，使抢救工作忙而不乱，为抢救病人赢得时间快速、敏捷的应急能力与急救技术护士快速、敏捷的应急能力与熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础在早期抢救过程中，一切抢救护理措施按照规范化程序，快速准确到位首要的是解除呼吸道梗阻，迅速作好气管插管准备，备好呼吸机，熟悉呼吸机使用方法与故障排除，掌握气管内吸痰技巧，保证呼吸道通畅休克复苏时，快速建立多条静脉通道，并迅速扩充血容量，对稳固循环起到非常重要的作用还务必掌握各类监测仪器的使用方法，对病情做到严密观察，发现问题，及时处理，对提高医疗工作质量起到了重要作用重视心理支持，提高急救护理效应随着医学模式转变，实行整体护理已越来越受到重视多发伤患者伤情重、变化快，随时都可能发生生命危险，又面临着肢体伤残、外貌毁损，在躯体与心理上都有创伤我们要以从容镇定的态度、熟练技术、稳重姿态，给患者及家属增加信任与安全感及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负担，取得懂得与支持，保证抢救工作顺利进行多发伤的急救处理.多发伤的概念多发伤指同一致伤因素所致人体两个以上严重损伤这一概念包含下列三个内涵:1损伤由同一致伤因素引起，要紧指机械力所致的损伤，如交通事故、坠落、火器等多发伤与复合伤是不一致的概念，复合伤由不一致致伤因素引起，如机械伤复合冲击伤、烧伤复合冲伤、烧伤复合放射伤2损伤务必是两个以上按简明创伤分级abbreviatedinjuryscaleAIS标准，人体分为9个解剖部位头部、面部、颈部、胸部、腹部及盆腔、脊柱、上肢、下肢、皮肤多发伤指上述9个解剖部位中有两个以上部位受伤同一部位内的多个脏器损伤或者同一脏器的多处损伤也称之多发伤，但须冠以部位或者脏器名称，如胸部多发伤、腹部多发伤、小肠多发伤、脑多发伤等3损伤务必是严重的，对伤员生命构成威胁，需要急诊处理严重损伤的定量标准通常指损伤严重程度评分injuryseverityscoreISS16o.多发伤的临床特点1损伤机制复杂同一伤员可能有不一致机制所致损伤同时存在，如在一交通事故伤员可由撞击、挤压等多种机制致伤，高处坠落可同时发生多个部位多种损伤2伤情重、变化快多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加伤情进展迅速、变化快，需及时准确的推断与处理3生理紊乱严重由于多发伤的伤情复杂，多伴发一系列复杂的全身应激反应，并互相影响易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等并发症4诊断困难、易漏诊误诊多发伤病人多个损伤同时存在，可能互相掩盖，造成漏诊合并颅脑损伤的伤员因意识障碍而不能准确表达，增加诊断的难度医生的专业局限性也是造成漏诊误诊的重要原因5处理顺序与原则的矛盾由于多个损伤需要处理，其先后顺序可能发生矛盾不一致性质的损伤处理原则不一致，如颅脑伤合并内脏伤大出血，休克治疗与脱水治疗的矛盾6感染与并发症多多发伤由于组织器官广泛损伤、破坏，失血量大，对全身生理扰乱严重容易发生各类并发症机体免疫、防御系统破坏容易导致感染的发生.多发伤的初步评估与现场救护在创伤急救中，时间是第一重要因素，目标是使伤员在伤后最短时间内开始同意急救处理，以最快的速度将伤员送到医疗机构，尽快同意恰当的确定性治疗迅速有效的现场救援直接关系到抢救效率与质量，关系到伤员的生命安危对创伤伤员伤情的准确评估是制定正确治疗决策的前提，在一个伤员的治疗过程中至少要进行三次伤情评估在现场数分钟内进行的初次评估，到达医院后进行的全面的二次评估与抢救治疗过程中的再次与反复评估1伤员脱险事故发生后，首先进行的是现场脱险，将伤员从事故现场中安全移出，以避免进一步的损伤移动伤员时要轻柔，避免鲁莽的动作移动过程中要特别注意可能发生的脊髓损伤或者使原有的损伤加重，对可疑伤员要由2名以上急救员同时行动，移动前颈部固定，移动过程中保持头颈脊柱成一直线要注意推断现场的危险程度，注意有无引起施救者伤亡的情况，如着火、爆炸、触电等2检伤分类与初步伤情评估检伤分类的目的在于区分伤员的轻重缓急，使危重而有救治希望的伤员得到优先处理检伤分类由医务人员或者经专门训练的急救员进行，通过看、问、听及简单的体格检查将危重伤员筛选出来伤员的分类以标志醒目的卡片表示，多数国家使用红、黄、绿、黑四色系统红色表示立即优先，伤员有生命危险需立即进行紧急处理黄色表示紧急优先，伤情严重但相对稳固，同意在一定时间内进行处理绿色表示延期优先，指轻伤员，不需紧急处理黑色表示无救治希望者或者死亡者这种分类系统的优点是按处理的紧急程度进的，使救护者根据卡片颜色即知救治顺序初步伤情评估多在受伤现场进行，在数分钟内快速判定有无直接威胁伤员生命的情况要紧包含下列内容I气道确定气道是否通畅，有无气道梗阻及梗阻的性质与原因如口腔内有异物，应立即清除，如有舌后坠堵塞气道则置口咽通气管，如有颌面部伤或者气道本身损伤影响气道通畅，行气管插管或者环甲膜切开2呼吸推断伤员有无自主呼吸及呼吸频率与深度如自主呼吸停止或者减弱，予以人工呼吸或者吸氧，如张力性气胸，立即行穿刺放气或者闭式引流3循环观察心跳强弱，血压是否正常有无四肢体说明显外出血，如有则予以包扎或者止血带止血，下肢或者骨盆损伤可应用抗休克裤休克伤员应立即快速补液4意识状态伤后出现的意识变化常提示脑损伤的存在，注意瞳孔大小及对光反射的变化，进行格拉斯哥昏迷评分5脊柱脊髓初次评估要特别注意脊髓损伤的可能，更不可因急救行为加重损伤或者造成新的损伤对怀疑颈椎损伤的伤员务必妥善以颈托固定，限制颈椎活动怀疑胸腰椎损伤者，应使伤员保持躯干直线位3现场医疗急救现代救援医学要求对立即威胁生命的损伤进行现场处理，然后才可送至医院呼吸道通畅保持呼吸道通畅是现场急救的首要任务及时清除口腔异物，对窒息、昏迷病人应行气管插管或者环甲膜切开止血创伤后大出血直接威胁伤员生命，关于四肢的外出血应及时用止血带进行止血，伤口包扎，下肢损伤可用抗休克裤胸腔穿刺或者置管对张力性气胸伤员应在现场进行穿刺放气或者置闭式引流管，然后再后送医院四肢固定对四肢骨折伤员进行妥善固定，可使用木板，树枝或者其它材料将整个肢体固定颈椎、脊柱固定怀疑或者确信有脊髓脊椎损伤应立即进行固定，颈椎用颈托限制颈椎活动，胸腰椎损伤者平卧位保持躯体直线位静脉输液要紧用于休克伤员现场可输入高渗氯化钠溶液（

7.5%）200mL然后输入普通电解质溶液，有条件可行现场输血给氧危重伤员应给予吸氧现场心肺复苏心跳呼吸停止伤员应在现场进行复苏，心跳未复跳者不得后送具体方法略.多发伤的全面评估与诊断

4.1病史采集、全面体检与初步诊断伤员通过初次评估与必要的紧急处理后送至医院二次评估是对创伤伤员从头到脚的全面检查与评估应按照解剖部位的顺序与诊断学的要求全面检查，特别是无反应与不稳固的伤员，有遗漏创伤部位的潜在可能性全面地、无遗漏地体格检查至关重要，医生能够按自己的习惯决定体检顺序全面的受伤过程的熟悉与损伤机制的分析对完整准确的医学评估非常重要选择应用辅助检查与实验检查也在这个阶段进行创伤医师应具备进行创伤机制分析的物理学知识，这在交通伤的推断中非常有用汽车的类型、撞击的方向、速度、车辆有无翻滚、伤员是否抛出、车内伤员的位置、身体与撞击处的位置、撞击方向等都可帮助推断受伤类型与程度询问病史时要注意这方面的问题医师根据检查与评估的结果决定治疗与进一步检查的方案，而不能依靠于特殊检查的结果特别是在当前各类先进的诊断仪器广泛应用的时代，不可忽视最基本的物理诊断技术创伤伤员的二次评估要回答

（1）伤员的全身情况（血流淌力学）是否稳固？

（2）伤员有无损伤？

（3）损伤的严重程度？

（4）是否需要与同意进行辅助检查，如X线、B超、CT等？

（5）采取何种治疗方案？是否急诊手术？睁眼语言运动评分正确回答主动运动刺痛定位65自动睁眼不正确回答刺痛躲避4呼唤睁眼答非所问刺痛肢体屈曲3刺痛睁眼只能发音刺痛肢体伸展2不睁眼不能言语不能运动1记分43210呼吸（次/分）10〜29296〜91〜50收缩压（mmHg）9060〜8950〜591〜490GCS13〜159〜126〜84〜5W3。