山东省建设工程质量监督档案样表

山东省建设工程质量监督档案样表建设工程质量监督档案（样表）工程名称建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位检测机构图审机构监督单位监督注册编号:储存年限山东省建设工程质量监督总站制年月日监理单位质量保证体系报告表工程名称LZJ04-01房屋建筑与市政基础设施工程见证取样与送检人员资格审查表注本表一式五份，监督、检测、建设、施工、监理单位各一份LZJ04-02单位工程分包单位情况汇总表说明

1、分包资格中包含资质证明（备案证明）与分包合同；

2、施工质量操纵资料包含质量保证体系、施工方案、技术交底、原材料合格证、原材料或者成品检测报告及其它LZJ05各责任主体管理人员变动情况备案表工程名称人员变动单位名称（盖章）注本表由建设单位负责填写当工程参建各方责任主体实施岗位登记人员发生变动时，应在7日内将有关情况报与监督部门备案建设工程质量监督注册登记表证书编号.山东省建设工程质量监督登记证书（正本）山东省建设工程质量监督总站监制山东省建设工程质量监督登记证书监督注册编号:经审核，你单位报监时提交的项目的文件与资料符合规定，同意办理工程质量监督手续，并根据《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）的规定对事实上施政府质量监督管理特发此证发证单位年月日注意事项

一、本证应放置施工现场，作为办理工程质量监督手续的凭证

二、未经发证单位许可，本证的各项内容不得变更

三、建设行政主管部门能够对本证进行查验

四、凡未取得此证擅自施工的属违法建设，将按《建设工程质量管理条例》的规定进行处罚

五、本证书一式两份，正、副本各一份涂改、伪造本证，将依法追究法律责任工程质量监督计划工程质量监督计划（续）制定人:制定时间:年月日审核人:审批时间:建设工程质量监督交底记录日期年月日建设工程质量监督（巡查）记录年月日星期天气地基基础（主体）结构工程质量监督抽查记录表LZJ10-02住宅工程质量通病防治检查表住宅工程质量分户验收抽查记录表注各地市质量监督机构可根据当地情况确定检查数量LZJ11-01混凝土、砂浆强度监督抽测情况记录表（样表）钢筋数量位置、混凝土保护层厚度、现浇楼板厚度监督抽测记录表（样表）注各地市质量监督机构可根据当地情况完善抽测内容建设工程不良质量行为记录编号经查实，你单位/个人存在下列不良质量行为:现责令整改上述行为将按照住建部《建设工程质量责任主体与有关机构不良记录管理办法》（建质

[2003]113号）规定记入单位/个人信用档案签收入电话签收时间检查人员（公章）建设工程质量整改（隐患）通知书xxxx-xxxx号（建设单位）（施工单位）（监理单位）你们单位建设、施工、监理的义XXXX存在下列质量问题:责令各方责任主体建立健全并落实质量责任制，加强施工过程质量操纵，确保工程结构安全，并按丁X义义义义规定进行处理（鉴定），将处理（鉴定）、整改结果请于日内报监督站备查签发人（项目监督工程师）监督注册编号:XXXXX工程质量监督站（公章）年月曰通知单同意人签字:注:本单一式四份，建设、监理、施工与监督站各执一份建设工程质量整改复查意见（建设单位）:（施工单位）:（监理单位）:我站于年—月—日在工程质量监督抽查中对你们单位建设、施工、监理的工程存在的问题下达了xxxx-XXXX号整改通知书，经复查，提出如下意见复查人员（项目质量监督工程师）建设工程质量整改报告监督机构名称根据你单位一年—月—日发出的编号《建设工程质量整改（隐患）通知书》的要求，对工程存在的问题现已整改完毕，特此报告整改情况简述（可另加附页）附有关整改资料份建设单位项目负责人:建设单位（盖章）年月日施工单位项目负责人:施工单位（盖章）年月日注本报告后责任单位务必附有关质量整改资料填写说明

1、”整改情况简述”应针对《建设工程质量整改（隐患）通知书》内提出的整改意见，逐条写出对应的整改意见;

2、对质量问题的处理务必有处理方案及处理完毕的监理确认意见，并作为附件；

3、涉及到实体质量内容的需经总监理工程师（建设单位项目负责人）签字认可；

4、涉及行为质量内容的，由责任单位提供有关资料的原件或者复印件加盖单位公章建设工程质量局部暂停施工通知书编号:监督注册编号」你单位的工程经我站年月日监督检查发现存在下列较严重质量问题违反了第条规定，以上问题有可能危及结构安全或者环境质量，现责令你单位对该部位暂停施工，停工时间从年—月一日开始以上问题需在—日内整改完毕，并将整改结果报告与复工申请报我站现场复查，符合有关规定后，由我站签发复工通知书后方可复工检查人员分管领导意见站长审批意见（公章）年月曰签收人员电话签收时间年—月—日注

1、责任单位对质监站提出的问题进行整改后，应报送《建设工程质量整改结果报告》与《建设工程复工申请报告》，质监站下达《建设工程复工通知书》后方可复工

2、本通知书一式四份，建设、监理、施工、质监站各一份工程名称:致我方收到编号为的工程质量局部停工通知书后，已按要求完成了整改工作，经检查已具备复工条件，请核查并签发复工指令全面整改情况责任单位（公章）负责人年月日监理单位复核意见:（公章）负责人年月日建设单位复核意见:（公章）负责人年月日我站于年月日在工程质量监督抽查过程中对你单位工程存在的问题下达了号局部停工通知书，经复查，提出如下意见（公章）年月日分管领导审批意见:站长审批意见:质量监督执法行政处罚建议书根据以上事实，建议建设行政主管部门根据有关法律法规对责任予以相应处罚特此报告项目监督工程师签字:分管站长签字:站长签字:附有关资料建设工程竣工验收监督通知书（建设（筑）工程质量监督站）:我单位建设的工程已达到竣工验收标准，具备竣工验收条件，满足住房与城乡建设部2号部令《房屋建筑工程与市政基础设施工程竣工验收规定》的要求现拟定于年月日组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行竣工验收，请你单位派人对验收工作进行监督附建设工程竣工验收人员构成名单及工程竣工验收方案建设单位（公章）:注

1、由建设单位填写，质监站存档

2、正常情况下，勘察单位参加竣工验收LZJ21-01注

1、此表由建设单位填写，报质监站一份

2、工程竣工验收由建设单位组织，组长应由建设单位项目负责人担任各责任主体（项目）负责人务必参加竣工验收，否则，竣工验收日期顺延LZJ21-02工程竣工验收方案工程竣工报告报审情况监理评估报告报审情况

一、验收时间年月日

二、验收地点

三、验收人员构成见上表

四、验收内容及及执行验收规范按现行国家验收规范与设计要求验收，着重内外装饰、屋面、水、电、暖卫等

五、验收程序

（一）建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程合同履约情况与工程建设各环节执行法律、法规与工程建设强制性标准情况各单位对汇报内容是否具有需提的问题

（二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位确认工程档案资料完备情况

（三）实地查验工程实体质量根据现行国家工程验收标准对土建、安装及装修工程质量进行观感检查

（四）建设、勘察、设计、施工、监理等单位根据现行国家工程验收标准，综合本工程施工过程中地基、基础、主体等工程质量情况对工程施工、设备安装质量与各管理环节等方面作出总体评价，讨论本工程是否达到工程质量合格标准，能否交付使用

（五）形成工程验收意见，验收组人员签字认可

（六）质量监督站人员对工程竣工验收的组织形式、验收程序、执行验收规范等情况进行监督，对符合要求者予以认可，发现有违反建设工程质量管理规定行为的，责令改正

（七）建设单位总结发言

（八）其他（可加附页）（参与验收的建设、勘察、设计、施工、监理等单位不能形成一致意见时，应报质量监督站进行协调，待意见一致后，重新组织工程竣工验收）注

1、此表由建设单位填写，报质监站一份情况复杂的工程，建设单位应另制定全面验收方案附后

2、填表内容应包含验收程序、各责任主体签字认可的质量文件审查，工程现场抽查，验收执行标准建设工程质量监督注册申请表工程名称监督注册编号注册日期山东省建设工程质量监督总站监制填写说明建设工程竣工验收记录表建设单位工程名称竣工验收时间:LZJ22-01竣工验收程序建设单位收到施工单位提交的工程竣工验收申请报告后，于年月日组织勘察、设计、施工、监理等单位及有关专家构成验收小组，制定了验收方案，对工程进行了竣工验收，验收过程中，建设工程质量监督站对工程竣工验收实施了监督竣工验收内容验收人员听取与批阅了建设、设计、勘察、施工、监理单位的工程合同履约情况与在工程建设各个环节执行法律、法规与工程建设强制性标准的情况及工程档案资料，对工程质量进行实地检查竣工验收组织建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位人员及有关专家成立了验收组任组长，任副组长，为验收构成员，制定了验收方案，对工程进行验收竣工验收标准现行国家有关工程建设的法律、法规、规范、标准及有关规定结构安全及使用功能检查情况:工程档案资料检查情况:观感检查情况:建设单位对工程质量的评价:单位（项目）负责人签字（公章）年月日勘察单位对工程质量的评价:单位（项目）负责人签字（公章）年月日设计单位对工程质量的评价:单位（项目）负责人签字（公章）年月日施工单位对工程质量的评价:单位（项目）负责人签字（公章）年月日监理单位对工程质量的评价:单位（项目）负责人签字（公章）年月日工程竣工验收的意见该工程经建设单位组织设计、施工、监理单位构成的验收组共同检查，认为满足设计要求，符合国家规范及标准要求质量等级工程竣工验收结论符合质量标准，备案后同意使用工程竣工验收构成员名单年月曰建设单位（公章）:注组长应由建设单位项目负责人担任各责任主体（项目）负责人务必参加，有关人员在现场签字建设单位对经竣工验收的工程质量全面负责质量等级合格（由验收组下结论，验收组长填写）建设工程竣工验收监督记录表工程质量操纵资料检查记录工程名称施工单位LZJ23-02工程质量操纵资料检查记录工程名称施工单位:LZJ23-03工程质量操纵资料检查记录工程名称施工单位:LZJ24重新申请竣工备案（组织竣工验收）通知书建设单位根据国务院《建设工程质量管理条例》、建设部《房屋建筑工程与市政基础设施工程竣工验收备案管理暂行办法》，经对你单位申报的工程的竣工验收备案资料（工程竣工验收条件）进行审查，由于原因，不符合竣工验收备案（竣工验收）条件，请重新申请竣工验收备案（组织竣工验收）被通知单位签字年月日工程质量监督站（公章）年月日本表一式两份，建设单位、质监站各一份

一、本表由建设单位在申领建筑工程施工许可证前，向监督机构申请工程质量监督注册时填写，是工程资料的重要构成部分

二、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、质监站各一份

三、填写本表时应内容正确、书写规范、字迹清晰，表内子项应填写齐全关于工程未涉及的子项应填写“无

二四、工程概况中，“基础类型”分为条形基础、独立柱基础、筏板基础、桩基等；有关单位的“资质等级及证书编号”填写资质等级与证书编号；有关人员的“资格级别及证书编号”填写执业资格类别及证书编号

五、本表填写完毕后，还应同时提交下列资料

1、工程规划许可证；

2、施工中标通知书、施工合同及施工单位资质证书、项目经理资格证书；

3、监理中标通知书、监理合同及监理单位资质证书、项目总监资格证书；

4、施工图设计文件及审查报告、合格书；

5、工程地质勘察报告；

6、其他规定需要的文件资料

六、当工程项目有两家以上设计单位、监理单位时应另加附页载明

七、监督注册编号由监督机构统一组织填写LZJ02建设工程质量监督报告工程项目名称:监督工程登记号:质量监督单位:项目质量监督工程师:LZJ25-01工程概况及监督工作概况表

（一）填表时间年月日注监督形式分为抽（巡）查、重点监督两种；已实施行政处罚的附行政处罚书LZJ25-02工程概况及监督工作概况表

（二）LZJ25-03工程概况及监督工作概况表

（三）地基基础过程抽查及重点部位抽测监督检查情况:程

1、桩（地）基经有资质的检测机构检测符合设计及规范要求;实

2、基础碎经有资质的检测机构抽测符合规范要求；体

3、经抽查，基础施工中未发现有影响结构安全的质量问题，其他质量问题，各责任主体已出具《建设工程质量整改报告》LZJ25-04工程概况及监督工作概况表

（四）对竣工验收组织与程序的评价:竣工验收卷内文件情况说明备考表整理人:检查人:工程概况表工程名称监理单位资质等级证书编号法人代表职务姓名资格级别（或者职称）证书编号联系方式项目总监理工程师监理工程师见证员质量保证体系监理单位（公章）项目总监理工程师年月日工程名称施工单位资质等级证书编号法人代表职务姓名资格级别（或者职称）证书编号联系方式项目经理技术负责人专职质检员取样员质量保证体系情况施工单位（公章）项目经理年月日检测机构—资质等级证书编号法人代表计量认证证书编号职务姓名资格级别（或者职称）证书编号联系方式技术负责人质量责任制度检测机构（公章）技术负责人年月日工程名称建筑面积m2结构形式层数建设单位施工单位监理单位检测机构资质等级证书编号计量认证证书编号施工单位取样人员姓名职称上岗证编号项目负责人签字（公章）建设（监理）单位见证人员姓名职称上岗证编号项目负责人（总监）签字（公章）监督机构审查情况项目质量监督工程师年月日备注工程名称开工日期建设单位监理单位勘察单位设计单位施工单位工程概况序号分包工程名称分包单位名称项目负责人分包资格施工质量操纵资料结论123456789检查结论施工单位（总包）负责人总监理工程师建设单位项目负责人人员变动单位资质证书编号填报时间变动前人员姓名职务资格级别证书编号人员变动原因下列为变动后人员信息变动后人员姓名职务联系电话资格级别证书编号工程建设单位意见单位（盖章）年月日上级主管部门意见单位（盖章）年月日工程名称建设单位监督注册编号分配科室提交资料审查情况审查项目编号资料审查情况备注注册申请表工程规划许可证施工中标通知书施工合同施工单位资质证书项目经理资格证书监理中标通知书监理合同监理单位资质证书总监理工程师资格书施工图设计文件审查意见及合格书其他文件资料审查意见质量监督机构（公章）审查人员（签字）年月日建设单位工程名称工程地点建筑面积m2造价万元结构类型层数勘察单位项目负责人设计单位项目负责人施工单位项目经理监理单位总监理工程师图审机构合同开工日期合同竣工日期备注分类序号目录编号页次监督注册手续1建设工程质量监督注册申请表LZJ0142工程概况表LZJ0263建设单位质量责任制度报告表LZJ03-0174勘察单位质量责任制度报告表LZJ03-0285设计单位质量责任制度报告表LZJ03-0396监理单位质量保证体系报告表LZJ03-04107施工单位质量保证体系报告表LZJ03-05118检测机构质量责任制度报告表LZJ03-06129房屋建筑与市政基础设施工程见证取样与送检人员资格审查表LZJ04-011310单位工程分包单位情况汇总表LZJ04-021411各责任主体管理人员变动情况备案表LZJ051512建设工程质量监督注册登记表LZJ061613山东省建设工程质量监督登记证书LZJ07/LZJ07-0117〜19监督计戈IJ14建设工程质量监督计划LZJ08-012015建设工程质量监督计划（续）LZJ08-022116建设工程质量监督交底记录LZJ0922监督巡查、检查资料17建设工程质量监督（巡查）记录LZJ102318地基基础（主体）结构工程质量监督抽查记录表LZJ10-012419住宅工程质量通病防治检查表LZJ10-022520住宅工程质量分户验收抽查记录表LZJ10-032621混凝土、砂浆强度监督抽测情况记录表LZJ11-012722钢筋数量位置、混凝土保护层厚度、现浇楼板厚度监督抽测记录表LZJ11-022823建设工程不良质量行为记录LZJ122924建设工程质量整改（隐患）通知书LZJ133025建设工程质量整改复查意见LZJ143126建设工程质量整改报告LZJ1532工程空监《房1解制%1建筑与市政基到舶梭为具彳出谶如邛体想力贡量监层数督管理规无理下室建部2010年5号令）开工日期第五条（具竣工日期结构形式层数面积m2督内容髓姗前液颐拗容）资质项目负责人至4:发单位）t1:单位监理弹位峭在响那基与基础很多于次鼻署阐立主体名与构很多于次-1#-检双断瑞饰及安装工程很多于次J要特难球g:逑点:*■地基与基础按设计要求全部完成主体结构按设计要求全部完成样板间完成样板间所有工作内容（含安装）竣前抽检完成设计要求与合同约定全部内容竣工验收按设计要求与合同约定全部完成并符合竣工验收条件监督人员姓名资格级别（或者职称）专业专关内项目质量监督工程师项目质量监督员项辅助监督人员理容备注工程名称监督注册编号交底地点交底人接受交底人单位名称要紧人员签字职务联系电话建设单位监理单位施工单位（总包）施工单位交底内容备注工程名称形象进度施工单位工程质量监督检查记录工程质量操纵资料检查情况各方主体质量行为检查情况程体量查况工实质检情监督忌见质量监督工程师参加检查人员建设单位施工单位监理单位勘察单位设计单位工程名称监督抽查时间年月日工程概况基础类型地基处理地下室面积M2结构类型层数建筑面积M2工程质工程质量操纵资料检查情况各方主体质量行为检查情况程体量查况工实质检情参加验收人员建设单位监理单位施工单位勘察单位设计单位监督意见项目质量监督工程师监督员工程名称检查时间建设单位施工单位监理单位设计单位检查内容检查情况质量行为检查内容建设单位严格履行法定建设程序；开工下达专项治理任务书；审批专项治治理方案；健全管理机构、解决问题、检查验收设计单位设计内容全面，深度符合要求；做好设计及技术措施交底图审机构应将质量通病防治设计列入审查重点内容，质量通病防治做法方面的重大设计变更，应经图审机构审核批准后实施施工单位成立专项治理领导小组，编制专项治理方案；严格执行技术方案及治理措施加强过程操纵及验收；工程完工后提出专项治理自评报告监理单位《监理规划》、《监理实施细则》有通病防治内容，审查《防治方案及施工措施》；加强旁站、巡视与平行检验；工程完工后提出专项治理评估报告实体质量检查内容渗漏裂缝水暖电气参加检查人员建设单位监理单位施工单位勘察、设计单位监督思见监督工程师年月日工程名称监督抽查时间建设单位监理单位施工单位物业单位总户数层数应抽查数量总户数的10%且很多于3户（其中底层、顶层必查）实际抽查户数共抽查户，分别为抽查情况要求各方责任主体立即组织有关人员根据本次抽查情况对全部房间进行检查，并对存在的问题进行整改检查人年月日建设单位监理单位施工单位工程名称结构类型施工单位抽测时间混凝±强度抽测部位强度等级抽测值平均值碳化深度测区强度结论砂浆强度抽测部位强度等级抽测值平均值碳化深度测区强度结论抽测结论抽测人员年月日工程名称结构类型施工单位抽测时间钢筋数量位置抽测部位设计要求抽测值结论混凝土保护层厚度抽测部位设计要求抽测值结论现浇楼板厚度抽测部位设计要求抽测值结论其他抽测结论抽测人员年月日分类序号目录编号页次监督巡查、检查资料27建设工程质量局部暂停施工通知书LZJ163328建设工程复工申请表LZJ173429建设工程质量复工通知书LZJ183530建设工程质量事故报告LZJ193631监督执法行政处罚建议书LZJ2037工收督料竣验监资32建设工程竣工验收监督通知书LZJ213833建设工程竣工验收人员构成名单LZJ21-013934工程竣工验收方案LZJ21-024035建设工程竣工验收记录表LZJ22/LZJ22-

01、

02、

03、0441~4536建设工程竣工验收监督记录表LZJ234637工程质量操纵资料检查记录LZJ23-0K

02、0347~4938重新申请竣工备案（组织竣工验收）通知书LZJ2450工程质量监督报告39建设工程质量监督报告LZJ255140工程概况及监督工作概况表

（一）LZJ25-015241工程概况及监督工作概况表

（二）LZJ25-025342工程概况及监督工作概况表

（三）LZJ25-035443工程概况及监督工作概况表

（四）LZJ25-045544备考表LZJ2656他料其资45其他与监督工作有关的图片、影音、文字等重要文件资料备注工程名称建设单位施工单位监理单位工程地点事故发生时间及部位事故类型经济缺失伤亡人数事故情况及要紧原因采取的措施及事故操纵情况备注事故等级按特别重大、重大、较大、通常事故分级处理，并按照建设部《生产安全事故报告与调查处理条例》、《建设工程质量管理条例》与《关于做好房屋建筑与市政基础设施工程质量事故报告与调查处理工作的通知》的有关规定进行处罚项目姓名单位名称资格级别（或者职称）专业职务备注副组长成员工程名称工程地址建设性质开工日期竣工日期结构形式层数工程名称工程地址建筑面积M2结构类型层数施工单位名称资质等级勘察单位名称资质等级设计单位名称资质等级监理单位名称资质等级工程开工时间年月日工程竣工时间年月日规划许可证编号施工许可证编号工程造价工程概况项目姓名工作单位资格级别（或者职称）职务本人签字组长副组长验收构成员工程名称验收监督时间年月曰工程概况层数建筑面积M2基础类型结构类型验收人员构成及验收方案制定情况工程合同履约及建设各环节执行法律、法规与标准汇报情况一程质曷工程质量操纵资料情况程体量况工实质情参加验收人员建设单位监理单位施工单位勘察单位设计单位监督意见项目质量监督工程师项目资料文件名称检查情况检查人（签字）

1、图纸会审、设计变更、洽商记录

2、工程定位测量、放线记录钢筋合格证份，钢筋试验报告份焊条合格证份，钢筋焊接报告份砖合格证份，砖试验报告份

3、原材砂试验报告份，石试验报告份料合格二水泥合格证份，水泥试验报告份证及试验报告防水合格证份，防水试验报告份保温合格证份，保温试验报告份面砖合格证份，面砖试验报告份其他合格证份，其他试验报告份混凝土配合比份混凝土试验报告份

4、施工砂浆配合比份砂浆试验报告份建试验报门窗检测报告份土壤试验份巩结口桩基检测报告份埋件拉拔试验份构空气检测报告份地基验槽（），土方（），钢筋（）

5、隐蔽外墙保温（），楼地面（），抹灰（）丁s收记录门窗（），吊顶（），轻质隔墙（）饰面板（砖）（），屋面（），其他（）地基钎探（），沉降观测（），班组自检（）

6、施工构件吊装（），混凝土施工（），浇灌申请（）记录拆模申请（），混凝土开盘鉴定（）通风道垃圾道（），防水试水（屋面、厕厨）（）

7、预制构件、商品混凝土合格证

8、基础、主体结构抽检记录（混凝土、砂浆回弹报告）

9、分项、分部质量验收记录

10、建筑节能分项工程墙体、幕墙、门窗、屋面及地面等节能工程质量验收记录项目资料文件名称检查情况检查人（签字）暖卫

1、图纸会审、设计变更、洽商记录

2、材料、配件出厂合格证及进场检验报告

3、管道、设备强度试验、严密性试验记录水汽压试验记录给水（），暖气（）阀门（清洗）试验给排水（），采暖（）卫生器具满水（），非承压容器满水试验（水箱）（）

4、系统清洗、灌水、通水、通球试验室内管道灌水试验记录排水（），雨水（）管道通水试验:给水（），排水（）卫生器具（）排水管道通球（）室外排水管道灌水与通水（）管道冲洗给水（），采暖（）消火栓（）地漏及地面清扫口排水试验（）

5、隐蔽工程验收记录配管隐蔽给水（），排水（）管道保温采暖（），给排水（）

6、施工记录施工日志（），技术交底（），工序交接（）室内消火栓试射（），采暖系统调试（）

7、分项、分部工程验收记录电气

1、图纸会审、设计变更、洽商记录

2、材料、配件出厂合格证及进场检验报告

3、设备调试记录漏电保护器检测（），照明通电运行（），照明全负荷运行（），大型灯具过载（）等电位联结测试（），

4、绝缘、接地绝缘电阻测试（），接地电阻测试（）

5、隐蔽工程验收记录结构内导管埋设（），避雷装置（）电气接地装置（）等电位联结（）金属门窗、幕墙与避雷装置联结（）吊顶内导管敷设（），电缆埋设（）

6、施工记录技术交底（），施工日志（）工序交接（）避雷拉力测试（）

7、分项、分部工程验收记录结论能形成有关资料，要紧质量操纵资料已具备项目质量监督工程师年月日项目资料文件名称检查情况检查人（签字）幕

1、图纸会审、设计变更、洽商记录墙

2、物资进场报验、验收记录

3、原材料、构配件等出厂合格证及进场检（试）验报告

4、施工试验、检测报告及见证记录

5、隐蔽工程验收记录

6、施工记录

7、技术交底、施工日志

8、工程质量检验记录

9、预检工程记录

10、班组自检、互检、交接检记录

11、工程质量事故及调查处理资料

12、新材料、新工艺施工记录钢结构

1、图纸会审、设计变更、洽商记录

2、施工测量记录

3、原材料、构配件等出厂合格证及进场检（试）验报告

4、施工试验、检测报告及见证记录

5、隐蔽工程验收记录

6、施工记录

7、技术交底、施工日志

8、工程质量检验记录

9、班组自检、互检、交接检记录

10、工程质量事故及调查处理资料

11、新材料、新工艺施工记录结论项目质量监督工程师年月日工程概况工程名称工程造价建筑面积（工程规模）M2结构类型层数开工时间竣工验收时间规划许可证号施工许可证号参建单位名称法人代表姓名项目负责人姓名联系电话建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位检测机构工程质量监督概况监督起止时间监督注册编号监督形式抽（巡）查、重点监督监督机构负责人参与监督要紧人员姓名专业资格级别（或者职称）项目质量监督工程师项目质量监督员责任主体及有关机构质量建设单位质量行为记录情况

1、施工前办理了规划许可、质量监督注册、施工图设计文件审查、施工许可手续；

2、按规定委托了监理单位；

3、按规定组织了工程质量验收；

4、按规定组织了图纸会审、设计交底行为的监督情况勘察、设计单位质量行为记录情况

1、按规定参加了地基验槽、基础、主体及竣工验收；

2、对影响结构安全的变更出具了《设计变更通知书》；施工单位质量行为记录情况

1、单位资质、项目经理部管理人员资格符合要求，要紧专业工种操作人员有上岗资格；

2、分包单位资质符合要求；

3、分项、分部、单位工程质量的检验评定符合要求；

4、对工程施工中的质量问题已出具整改报告；监理单位质量行为记录情况

1、单位资质、项目监理机构的人员资格符合要求；

2、按规定实施了见证取样制度；

3、按规定组织工序、部位的质量验收，按规定参与工程质量竣工验收；量及有关质量文件、资料检查情况主体结构过程抽查及重点部位抽测监督检查情况

1、主体碎经有资质的检测机构抽测符合规范要求；

2、经抽查，主体施工中未发现有影响结构安全的质量问题，其他质量问题，各责任主体已出具《建设工程质量整改报告》装饰装修的监督检查情况

1、原材料检测、安全与使用功能的重点部位功能性试验资料已具备；

2、经抽查，未发现质量隐患及重大质量缺陷，其他质量问题，各责任主体已出具《建设工程质量整改报告》安装工程的监督检查情况

1、原材料检测、安全与使用功能的重点部位功能性试验资料已具备；

2、经抽查，未发现质量隐患及重大质量缺陷，其他质量问题，各责任主体已出具《建设工程质量整改报告》见证取样试验及竣工抽样检测情况

1、有关材料、试块、试件按规定进行了见证取样试验；

2、见证取样人员资格及取样、送样程序符合要求使用功能及室内环境质量监督检查情况

1、室内空气质量检测符合要求；

2、经抽查，未发现有影响使用功能的质量缺陷质量问题整改与质量事故处理情况在监督抽查过程中发现的质量问题，已在建设、监理单位的监督下进行了整改，并向监督站报送了整改报告工程质量文件、资料监督抽查情况能形成有关资料，要紧质量操纵资料已具备监督情况对工程建设强制性标准执行情况评价对工程观感质量检查验收的评价其他（后续及甩项问题处理情况）监督结论及备案的建议同意到备案机关备案项目质量监督工程师（签字）年月日建设工程质量监督机构审核意见监督机构负责人（签字）（公章）年月日备注工程概况工程名称工程地点预算造价万元工程类别口

1.新建；口2扩建；口3改建；口4装修；口

5.其他建筑面积m2结构类型基础类型层数计划开工时间年月日计划竣工时间年月日办理监督手续时工程形象进度施工单位单位全称资质等级项目经理资格级别证书编号联系电话监理单位单位全称资质等级总监理工程师资格级别证书编号联系电话勘察单位单位全称资质等级项目负责人资格级别证书编号联系电话设计单位单位全称资质等级项目负责人资格级别证书编号联系电话检测单位单位全称法人代表联系电话建设单位（全称）地址法定代表人联系电话项目负责人联系电话建设单位（公章）年月日工程名称建设单位资质等级证书编号法人代表职务姓名资格级别（或者职称）证书编号联系方式项目负责人项目技术质量负责人见证员质量责任制度建设单位（公章）项目负责人年月日工程名称勘察单位资质等级证书编号法人代表职务姓名资格级别（或者职称）证书编号联系方式项目负责人技术负责人质量责任制度勘察单位（公章）项目负责人年月日工程名称设计单位资质等级证书编号法人代表职务姓名资格级别（或者职称）证书编号联系方式项目设计负责人规划专业设计负责人建筑专业设计负责人结构专业设计负责人电气专业设计负责人给排水专业设计负责人暖通空调专业设计负责人（其他专业）质量责任制度设计单位（公章）项目负责人年月日。