建设项目职业卫生“三同时”档案附件1至附件6

建设项目职业卫生“三同时”档案（附件1至附件6）建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位职业卫生管理负责人联系电话电子邮箱表2-4职业病防护设施一览表表2-5职业病防护设施检修、保护记录表日期年月日表2-6年度个人防护用品发放使用记录编制审核（签字）编制日期年月日附件个人防护用品的生产、供货单位，使用说明与产品合格证明表2-7工作场所警示标识一览表表2-8用人单位职业卫生检查与处理记录表备注检查内容包含车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等表2-9职业卫生监管意见与落实情况记录表上级检查部门发现要紧存在的问题（要紧内容摘录，附后原件）:要求整改的措施及建议:用人单位领导意审批意见:整改落实情况:职业卫生宣传培训档案（年度）用人单位:职业卫生管理负责人:联系电话:电子邮箱:

1、用人单位职业卫生培训计划

2、用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明

3、劳动者职业卫生宣传培训年度职业卫生宣传培训一览表（表3-1）（附培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质与摄录像资料）

4、年度职业卫生培训工作总结表3-1年度职业卫生宣传培训一览表企业洛称培训类型培训学时参加部门培训内容组织部门授课人实施日期签到表编制审核（签字）编制日期年月日说明

1、培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位要紧负责人、职业卫生管理人员培训；

2、签到名单可附后职业病危害因素监测与检测评价档案（年度）用人单位职业卫生管理负责人联系电话电子邮箱

1、建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）

2、建设项目批准文件

3、职业病危害预评价委托书与预评价报告

4、建设项目职业病防护设施设计专篇

5、职业病危害操纵效果评价委托书与操纵效果评价报告

6、建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施操纵效果评价报告的评审意见

7、安全监管部门审核、审查、验收批文

8、建设项目职业病危害防治法律责任承诺书

9、全套竣工图纸、验收报告、竣工总结

10、工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料

1、生产工艺流程

2、职业病危害因素检测点分布示意图

3、可能产生职业病危害设备、材料与化学品一览表（表4-1）（附化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）

4、接触职业病危害因素汇总表（表4-2）

5、职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）

6、职业卫生技术服务机构资质证书

7、职业病危害因素检测评价合同书

8、职业病危害检测与评价报告书

9、职业病危害因素检测与评价结果报告表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表编制审核（签字）编制日期年月日说明化学品毒性资料及预防策略附后表4-2接触职业病危害因素汇总表表4-3职业病危害因素日常监测季报汇总表职业病危害因素检测与评价结果报告―安全生产监督管理局我单位委托机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称）于年—月—日以我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准与卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应全面列举具体措施），治理后的效果我单位将委托机构重新检测评价后上报附件检测评价报告书单位（盖章）年月曰档案编号:用人单位职业健康监护管理档案用人单位职业卫生管理负责人联系电话电子邮箱

1、职业健康检查机构资质证书

2、职业健康检查结果汇总表（表5T）

3、职业健康检查特殊结果登记表（表5-2）（附职业健康监护结果评价报告）

4、职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-

3、表5-4）（附职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）

5、职业病与疑似职业病人的报告（注在接到体检结果、诊断结果5人报告）

6、职业病危害事故报告与处理记录（表5-5）

7、职业健康监护档案汇总表（表5-6）表5-2职业健康检查特殊结果登记表车间体检类别体检日期年月日-年月曰表5-3职业健康检查特殊结果登记表表IT建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称项目类型项目投资建设工期年月日至年月日存在的要紧职业病危害因素审查结论:编制审核（签名）编制日期年月日说明项目类型选择新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报表5-4疑似职业病患者一览表职业病与疑似职业病人报告安全生产监督管理局；卫生局、卫生监督所我单位于—年—月—日组织从事接触职业病危害作业的工人在进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现疑似职业病人人经职业病诊断机构诊断后确诊职业病人人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）对发现的疑似职业病人与职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理附件

1、疑似职业病人名单及处理情况

2、职业病人名单及处理情况单位盖章年月日表5-5职业病危害事故报告与处理记录表表5-6职业健康监护档案汇总表劳动者个人职业健康监护档案单位姓名性别建档时间

1、劳动者个人信息卡（表6-1）

2、工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）

3、历次职业健康检查结果及处理情况（表6-2）

4、历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料

5、其他职业健康监护资料表6-1劳动者个人信息卡表6-2工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名档案号:表6-3历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名档案号:注1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见特殊、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见特殊或者其他疾患的划“一”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“一”职业卫生管理档案（年度）用人单位:职业卫生管理负责人:联系电话:电子邮箱:

1、职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件

2、职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件

3、职业病防治年度计划及实施方案（附年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）

4、职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程

5、职业病危害项目申报表及回执（附职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）

6、职业病防治经费（表2-3）

7、职业病防护设施一览表（表2-4）

8、职业病防护设施保护与检修记录（表2-5）

9、个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）

10、警示标识与职业病危害告知（附工作场所警示标识一览表，表2-7；职业病危害告知内容包含规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施与待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查与职业病诊断结果等的告知凭证）

11、职业病危害事故应急救援预案

12、用人单位职业卫生检查与处理记录（表2-8）

13、职业卫生监管意见与落实情况资料（表2-9）（包含现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）表2-1年度职业病防治计划实施检查表职业卫生管理制度目录

（一）职业病危害防治责任制度

（二）职业病危害警示与告知制度

（三）职业病危害项目申报制度

（四）职业病防治宣传教育培训制度

（五）职业病防护设施保护检修制度

（六）职业病防护用品管理制度

（七）职业病危害监测及检测评价管理制度

（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度

（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度

（十）职业病危害事故处置与报告制度

（十一）职业病危害应急救援与管理制度

（十二）岗位职业卫生操作规程

（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度表2-2职业病危害项目申报基本情况表表2-3年度职业病防治经费一览表编制:审核（签字）:编制日期年月日防护设施名称型号使用车间与岗位防护用途生产及安装单位验收日期（年月日）车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、保护情况（包含检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）验收意见负责人（签名）车间名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人车间名称车间负责人检查地点检查时间年月日时分一时分检查情况记录检查人员（签名）年月日整改意见负责人（签名）年月日整改落实情况车间负责人（签名）年月日序号部门姓名（签字）成绩设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间与岗位生产、供货单位设备材料化学品序号岗位职业病危害因素名称危害来源接触方式（定点/巡检）接触职业病危害工程防护设施个体防护用品总人数女工数车间职业病危害因素名称监测周期监测点数监测结果范围合格率%职业接触限值监测人员检查日期检查机构体检种类应检人数实检人数检查结果（人数）备注未见特殊复查疑似禁忌症其他疾患序号姓名性别年龄岗位接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况序号姓名性别出生日期（年月日）接害工龄车间、岗位职业病名诊断机构诊断日期（年月日）处理情况预评价审核设计审查（严重危害项目）竣工验收年月结论审核单位年月结论审核单位年月结论审核单位姓名性别年龄车间、岗位接害工龄疑似职业病名体检机构体检日期处理情况企业名称法定代表人事故报告人联系电话基本情况

1、发生时间年—月—日时；

2、发生场所（车间名称）岗位及工作内容;

3、发病情况接触人数发病人数;送医院治疗人数死亡人数;

4、可能产生职业病的有害因素名称o事故通过简述（事件起因、患者要紧临床表现、救援过程与处理情况）对事故原因与性质的初步认定意见事件报告情况

1、报告时间年月日时

1、报告单位负责人（签名）日期年月日部门/车间档案编号姓名性别建档时间人员调离情况备注调离时间是否提供档案复印件劳动者签字姓名性别相片籍贯婚姻文化程度嗜好参加工作时间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日年月日年月日职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日年月日年月日岗位检测时恒检测机构职业病危害因素名称职业病危害因素检测结果防护措施备注检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况本人签字现场处理情况序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注单位名称联系电话单位注册地址工作场所地址申报类别初次申报O变更申报O变更原因企业规模大O中O小微O行业分类注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有无职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数职业病累计人数接触职业病危害因素种类数（个）接触职业病危害因素人数（人）职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数（可重复）接触人数（不重复）（作业场所1）（作业场所2）•••合计用途工作内容经费（元）项目负责人备注职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与保护个人劳动防护用品工作场所职业卫生检测评价职业病危害因素监测设备购买职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他合计。