最新国际尿石症联盟冲击波碎石指南要点解读

最新:国际尿石症联盟冲击波碎石指南要点解读指南重点内容解读术前患者评估尿液分析和尿培养敏感性试验指南建议在SWL术前进行尿液分析和中段尿培养及药敏试验如果存在菌尿或脓尿尤其是亚硝酸盐试验阳性，应在SWL前根据尿培养药敏试验，对患者进行治疗在SWL手术当天进行尿液分析，以排除潜在的尿路感染SWL术前影像指南强调腹部X线平片KUB和超声检查足以评估SWL指征选择但是指南也认为NCCT成像是最为精准的结石诊断影像，可准确测定结石负荷、结石密度、皮肤至结石的距离、尿路扩张程度以及肾实质的形态学状态止匕外，增强CT可提供有关结石位置和肾脏集合系统解剖结构的详细信息，尤其是在肾盏憩室和实质钙化等复杂病例的鉴别应用术前用药抗生素预防和尿路感染治疗指南建议尿培养阳性患者，应根据尿培养药敏试验结果给予抗生素;无菌尿患者，无需预防性使用抗生素对于放置肾造屡管者，有必要进行抗生素预处理；而留置支架者，偶尔也需要使用抗生素，但是并非常规对于菌尿风险较高的患者，如长期留置导管或感染性结石，应给予抗生素抗血栓治疗患者管理SWL被归类为出血风险较高的手术SWL术前应中断抗血栓治疗，以减少出血的风险在接受抗凝治疗的患者中，建议停用口服抗凝药物，只有血栓栓塞事件风险高的患者，才需要桥接抗凝治疗停止的时间主要取决于维生素K拮抗剂（华法林、Acenocoumarol）的INR值，以及直接口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、埃多沙班）的肾功能（表1）o口服抗凝治疗可在SWL后48~72h重新开始对于单纯预防抗血小板治疗的患者，应在SWL前7~1Od停用阿司匹林对于血栓形成风险低的患者，应在SWL前停止抗血小板治疗（阿司匹林7~10d替格瑞洛3〜5d氯口比格雷5d普拉格雷7d）o对于中高血栓风险患者，应推迟SWL手术直到血栓风险较低抗血小板治疗可在SWL后48~72h后重新开始围手术期补液指南推荐肾结石SWL之前给予利尿剂吠塞米，在SWL治疗期间持续输注

0.9%氯化钠溶液，可以提高结石碎石效率结石周围的液性环境有助于更好地SWL预置支架指南不推荐SWL术前常规预置输尿管内支架，支架置入既不会增加SFR也不会减少SWL术后对辅助治疗的需求此外，输尿管内支架常导致下尿路症状LUTS然而，有证据表明，内支架置入可降低SWL术后输尿管石街发生的风险对于直径＞20mm或结石表面积＞200~300mm2的结石，SWL术前可考虑置入输尿管内支架术中镇痛和麻醉SWL治疗需要有充分的镇痛非留体抗炎药NSAID、阿片类药物均有较好的镇痛作用全身麻醉是SWL的安全选择可以提高SWL的靶向性全身麻醉是婴幼儿或极度焦虑患者的首选策略此外，包括视听或音乐分散注意力在内的补充治疗在降低SWL期间的镇痛需求和患者焦虑方面，具有较好的作用在SWL治疗过程中吸氧，可以避免某此止痛药诱发的低氧饱和度患者体位、结石定位和监测患者体位指南首推患者采用舒适稳定的仰卧位若为台下位波源碎石机，治疗输尿管远端结石和盆腔内结石时，可采用俯卧位荟萃分析表明，对于输尿管下段结石，仰卧位SWL对比俯卧位可以提高SFR肾脏呼吸移动或患者移位，会致结石移出冲击波焦点，从而导致碎石效率降低，因此稳定舒适的患者体位，对于取得较高的碎石效果至关重要结石定位指南推荐X线或超声作为SWL术中结石定位手段在SWL治疗过程中，由于目标结石可能会在术中发生移位，治疗过程中需反复确认结石位置，每300~500次冲击后，需要重复定位1次或使用超声持续监视辐射管理治疗期间应考虑透视时间、距离、模式设置和屏蔽，实现ALARA原则，以减少患者的辐射暴露减少辐射剂量的措施包括间歇性透视、使用准直器、减小辐射场、设置剂量水平、脉冲透视，以及操作人员培训等治疗参数指南建议优化冲击波治疗参数的设定推荐冲击频率为80~9次/min并应用〃步进式增能技术〃逐级提高能量〃间隙休息法〃主要应用于肾结石SWL冲击100~500次，暂停3min然后使用临床剂量的冲击波，既有利于提高碎石效率，又可减少肾出血的发生率单期冲击次数不超过2000~4000次糖尿病、年龄＞65岁、肾功能受损或肾积水患者尤其是小儿患者需适当降低冲击波的次数碎石策略指南推荐无气泡耦合，对于实现良好和高效的能量传输非常重要有证据表明耦合区域含有2%的气泡时5WL碎石效率则降低20%~40%此外，应避免冲击波路径中有肠道积气辅助治疗药物排石治疗使用凝体阻滞剂如坦索罗辛可改善SWL术后的结石排出多数随机对照试验和几项荟萃分析证实，SWL治疗肾、输尿管结石后，使用凝体阻滞剂可促进结石排出另外，使用凝体阻滞剂也可以减少对额外止痛药的需求但是谩体阻滞剂的类型与排石率无关体位排石疗法机械叩击和利尿联合应用，可以促进SWL术后碎石的排出，并提高SFRMeta分析结果显示机械叩击、利尿、体位倒置PDI和体外物理振动排石EPVL是安全有效的方法，有助于SWL术后的碎石排出，尤其是对于肾下盏结石SWL复治间隔指南推荐肾结石SWL复治间隔不应少于1〜2周然而对于输尿管结石，可以术后次日复碎输尿管镜术输尿管镜术被视为SWL术后持续存在的梗阻性结石碎片的治疗选择多发结石碎片嵌顿在输尿管黏膜中，通常与后续发展的输尿管狭窄有关对于SWL抵抗的肾结石，输尿管软镜碎石成功率高，且并发症发生率低KUB和超声检查足以评估SWL的术后SFR而低剂量CT可提供最准确的无石状态信息术后评估结石清除的时间节点应为SWL术后2〜3个月来源吕建林，钟文，曾国华.《国际尿石症联盟冲击波碎石指南》解读[J].临床泌尿外科杂志20233802:81・

85.。