海南省家庭经济困难学生认定申请表

海南省家庭经济困难学生认定申请表学校年级班级学籍号院（系）专业填表说明:.本表是学生在申请家庭经济困难认定时必须提交的证明材料，学生（监护人）要如实填写，并对填写内容真实性负责.本表可复印，各市县和省属学校可根据认定流程对本表进行修改.家庭成员“健康状况”主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级.“班级评议意见”栏要具体说明导致家庭贫困的原因学生基本情况姓名性别民族身份证号在校期间月平均生活费用元/月学生手机号码户籍地址省（自治区、直辖市）市县（区）镇（街道）村（居委会）庄（小区）（门牌号）家庭住址省（自治区、直辖市）市县（区）_村（居委会）庄（小区）（镇（街道）门牌号）家庭成员情况（共同生活人员）家庭人口数家长手机号码与学生关系姓名年龄工作（学习）单位个人年收入（元）健康状况家庭经济口因自然灾害致贫（遭受自然灾害）口因突发意外致贫（遭受突发意外事件）困难类型（可附相关证明材料）□因病致贫（家庭主要成员长期患重病）口因劳动能力弱致贫（家庭成员因残疾、年迈等原因导致劳动能力弱）□因负担较重致贫（家庭因赡养老人、抚养子女、教育支出等原因导致负担较重）口因低收入致贫（家庭收入较低）□其他原因导致家庭经济困难影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源:O家庭人均年收入:元家庭遭受自然灾害情况O家庭遭受突发意外事件O家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况O家庭成员失业情况O家庭欠债情况O其他情况个人承诺本人承诺以上所填写资料真实，并同意授权民政等相关部门对所填资料进行查询、核对，如有虚假，愿承担相应责任承诺人（年龄不满18周岁的学生由其家长或监护人承诺）签名年月日家庭经济困难认定情况班级评议意见认定结果□特殊困难口一般困难口不困难评议小组组长签名年月日认定小组意见经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后，□同意评议小组意见□不同意评议小组意见，调整为学校学生资助管理机构意见经学生所在认定工作组提请，本机构认真核实，□同意认定工作组意见□不同意认定工作组意见，调整为O认定工作组组长签名年月日（加盖公章）资助机构负责人签名年月日学生资助工作领导小组审批口同意口不同意（加盖公章）年月日。