助餐服务申请审批表

助餐服务申请审批表备注对于仪）周岁及以上低保老人、60周岁及以上失独老人，此表一式两份，由负责申请审批的助餐点和坦（街、区）慈善分会存档，附申请对象的身份证复印件；对于政府购买居家养老服务对象和其他对象，此表一式一份，由负责审批的助餐点存档，附申请对象的身份证复印件.姓名出生年月联系电话身份证号码家庭住址老人代理人姓名老人彳弋理人与老人关系老人代理人电话人员类别口政府购买居家养老服务对象060周岁及以上低保老人口60周岁及以上失独老人口其他老人老人居住状况匚独居口与配偶同住口与子女同住与其他人同住老人家庭月人均收入元月申请服务糊！1匚送餐上门n集中堂吃老人自理能力（包括机构评估和自评）口自理半自理全护理申请审批助餐点名称申请审批助餐点地址申请人意见本人承诺以上个人信息真实，接受《扬中市助餐服务告知书》，现提出助餐申诂.申请人或其彳弋理人签字年月日镇（街、区）审核意见60周岁及以上失独老人60周岁及以上低保老人、60周岁及以上失独老人政府购买居家养老服务对象、60周岁及以上低保老人由卫健部门提出意见，签字（盖章）年月日由慈善分会提出意见，签字（盖章）年月日民政部门意见，签字（盖章）年月日助餐点审批意见申请人符合助餐条件，本机构将根据刷卡记录提供助餐服务.助餐服务点签字（盖章）年月日。