医疗事故调解协议书

医疗事故调解协议书甲方医院地址联系电话邮政编码乙方性别年龄身份证号码住址联系电话邮政编码与患者关系口患者本人、口法定监护人、□委托代理人、口其他直系亲属（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件）甲、乙双方就患者（身份证号码）于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守

1、（简述治疗经过）

2、（患者的现状）

3、（是否需要继续治疗以及如何治疗）

4.（医疗事故的原因）

5、级医学会鉴定确认医疗事故等级

6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后，其享有的各项权利和解决争议的所有合法途径，如向卫生行政部门提出调解申请；向法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利

7、赔偿数额和给付方式甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币元

8、乙方自甲方给付赔偿款后，不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何责任

9、违约责任甲乙双方如一方违反本协议，则需向对方支付违约金元

10、本协议以下列文件作为附件，为本协议不可分割的一部分

（1）乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件;

（2）医疗事故技术鉴定书

11、本协议一式份，甲乙双方各执一份

12、本协议自双方签字、盖章之日起生效甲方（盖章）乙方（签字）（患者本人）（患者父母）（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年月日年月日。