子宫内膜癌诊治原则

子宫内膜癌诊治原则概述子宫内膜癌是女性生殖道常见肿瘤之一，常见于50〜60岁年龄阶段，但目前有年轻患者增多趋势随着我国人民普遍生活水平提高，尤其是肥胖、高血压、糖尿病患者数量的增加，近20年间子宫内膜癌发病率及死亡率均有明显上升这除主要与老年、肥胖、内科合并症较多等有关外，还与较晚期病例、高危组织类型及一些患者未得到适宜诊治有关子宫内膜癌预后相对比较好，若能早期发现、早期适宜治疗将大大降低死亡率诊断

1.病史采集

（1）肥胖、无排卵性不孕、没有生育史、月经延迟（尤其绝经年龄超过52岁者）

（2）代谢紊乱性疾病

（3）雌激素较高的妇科疾病多囊卵巢综合征（PC0S）、颗粒细胞瘤、子宫内膜增生或不典型增生

（4）使用外源性雌激素，尤其是无孕激素对抗雌激素替代治疗，或长期服用他莫昔芬患者

（5）有癌症家族史，尤其是卵巢癌、乳腺癌、遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC又称LYNCH综合征）b.中危组患者有2个或2个以上高危因素的子宫内膜癌患者对这类患者建议单纯进行阴道后装放疗，因为局部治疗不仅能很好地控制阴道局部复发，关键是还对患者生活质量影响较小阴道后装放疗已经替代盆腔外照射成为中危组患者标准的辅助治疗模式c.高危患者有3个或3个以上高危因素，II期或HI期肿瘤患者对高危组患者给予盆腔外照射和（或）化疗对手术后出现宫颈受累、淋巴转移、宫外病变以及特殊类型的子宫内膜癌患者，可根据转移部位及病变状况给予放疗、化疗若仅为宫颈受累（无淋巴结转移或其他部位转移），也可仅给腔内照射

②肿瘤累及宫颈（II期）根据具体情况选用以下推荐术式a.广泛性全子宫切除，双侧附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除b.若手术切除困难可做术前放疗后再行筋膜外全子宫、双侧附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除c.先行改良广泛子宫切除，双侧附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除，再根据手术分期、病理结果，选用必要的术后辅助治疗对于高龄、内科合并症无法手术的患者可给予与宫颈癌患者一样的盆腔放疗或腔内后装放疗

③肿瘤超出子宫（III期）术中应行全面探查、多处活检，若病变为腹腔内病变，如附件病变，应先行探查及减瘤术，术中检查病理切片以明确诊断，尽可能切除肿瘤，为术后放疗、化疗创造条件若发现宫旁、阴道及阴道旁转移，可先行放疗、完成放疗后详细探查病灶，尽可能切除病灶若发现腹膜后淋巴结转移，可行淋巴结切除或局部放疗或化疗有子宫外病变者为复发高危人群，术后一定行辅助放疗及化疗

④肿瘤累及腹腔或远处转移（W期）根据患者有无腹腔外病灶选择不同的治疗方案

⑤对无腹腔外转移患者，建议行肿瘤细胞减灭术腹腔转移的IV期患者能够从没有癌灶残留的肿瘤细胞减灭术中获益新辅助化疗对于有腹水的患者是一种可选择的治疗方案化疗方案一般选用以箱类药物为基础的化疗

⑥对有腹腔外转移证据的患者，建议行以柏类药物为基础的全身化疗对高分化癌和（或）孕激素受体阳性患者可给予激素治疗晚期和复发病例一样可选取联合化疗盆腔放疗主要用于控制局部肿瘤生长和（或）治疗局部肿瘤包块引起的阴道出血或疼痛，或者由淋巴结受累引起的下肢水肿短程放疗可有效减少脑和骨转移导致的疼痛放疗放疗分为单纯性放疗、术前放疗及术后放疗单纯性放疗主要用于晚期或有严重内科疾病、高龄和无法手术的其他期患者一般选择按临床分期进行放疗术前放疗的主要目的是控制、缩小癌灶，创造手术机会或缩小手术范围术后放疗主要作为手术-病理分期具有复发高危因素的患者的重要辅助治疗手段，或作为手术范围不足的补充治疗

（1）单纯性放疗分为腔内照射和体外照射两种腔内照射（后装）A点及F点总剂量为45〜50Gy每周一次6〜7次完成体外照射40〜50Gy6周完成

（2）术前放疗

①全剂量照射腔内加体外照射同单纯性放疗，完成放疗后8〜10周可行单纯全子宫及双侧附件切除术

②腔外照射腔内照射45〜50Gy完成放疗后8〜10周行手术部分行腔内术前放疗A点及F点总剂量不低于20Gy分2〜3次完成，每周一次，放疗后10〜14天行手术（切除子宫及双附件）

③术前体外照射主要用于不适用腔内照射者（如子宫大小大于妊娠10〜12周大小，或有腔外播散者）盆腔外照射剂量为20Gy2〜3周完成；或A点及F点剂量为20Gy每周一次，分3次完成

（3）术后放疗

①术后全盆腔照射总剂量40〜50Gy4〜6周完成

②腹主动脉旁扩大照射区总剂量30〜40Gy3〜4周完成照射前行肾扫描，放疗时应加以屏障（术前已行体外放疗，应减少术后照射剂量）若采用适形及调强技术，保护好正常组织，对主动脉旁淋巴结转移照射量可达50-60Gyo

③术后腔内放疗手术范围切除不满意者，有癌灶残留或疑有癌灶残留者，或者有局部复发高危因素者均可于手术后2周行腔内放疗，总剂量为10〜20Gy2〜3周完成大量临床资料表明，对I期患者，术后辅助放疗仅有ICG3患者可获益，多采用腔内照射对IBG

2、G3ICG

2、G3患者，若无淋巴结转移及宫外病变，术后多不主张采用辅助治疗激素治疗激素治疗用于晚期或复发的子宫内膜癌患者，以高效药物、大剂量、长疗程为宜，一般4〜6周可显效，对癌瘤分化好、孕激素受体阳性治疗效果很好，对远处复发者的疗效优于盆腔复发者用药一般要求1〜2年以上，可延长患者的疾病无进展生存期对于I期患者多不采用孕激素治疗.孕激素治疗孕激素治疗可采用口服甲羟孕酮（M可）250〜500mg/d、甲地孕酮（MA）80〜160mg/d或氯地孕酮20〜40mg/d孕激素治疗总有效率为25虹实验证明，MPA剂量＞200mg不增加有效率，有水钠潴留、体重增加及栓塞增加的危险.抗雌激素药物治疗他莫昔芬（三苯氧胺）为雌激素拮抗剂，有抗雌激素作用，可使PR水平上升，有利于孕激素治疗用法口服20mg/d数周后可增加剂量，或先用2〜3周后再用孕激素在孕激素治疗无效患者中，20%使用他莫昔芬治疗有效近年来亦将芳香化酶抑制剂或选择性雌激素受体调节剂用于治疗化疗L多用于特殊病理类型化疗多用于癌瘤分化差，孕激素受体（PR）、雌激素受体（ER）阴性者；也用于晚期复发癌的辅助治疗.常用化疗方案化疗方案常用以销类药物为基础的联合化疗疗程根据患者病情、全身状况和术后是否放疗等确定，一般推荐3〜6个疗程.关于化疗的说明

（1）对于化疗后的高危患者，给予辅助化疗能延长肿瘤无进展生存时间，但对于总体生存率的好处尚未证实

（2）对于残留腹腔病灶小于2cm的患者和子宫HI期内膜癌患者，化疗优于全腹放疗

（3）对于早期的高风险患者的化疗应该只在临床试验内进行

（4）子宫内膜癌患者大多年老虚弱，再给予辅助治疗时要谨慎建议方案

①AP方案多柔比星（ADM）50mg/m

2、顺箱（DDP）50mg/m2静脉用药，间隔3〜4周

②TP方案紫杉醇135哨/川

2、卡的（CBP）曲线下面积4〜5静脉用药，间隔3〜4周有关治疗的注意点在子宫内膜癌患者行全子宫切除术后（伴有或不伴有淋巴结切除），对于全子宫标本没有残留病灶，即使活检标本阳性（术前存在任何级别的活检标本），或者分期I级或n级癌症，没有肌层侵犯或＜50%肌层侵犯的患者，放疗不作为合理选择而对于淋巴结阳性、ni级肿瘤、没有肌层侵犯的患者，淋巴结阴性、I级或n级肿瘤、＜50%肌层浸润，或者淋巴血管间隙侵犯、年龄＞60岁的患者，可考虑阴道近距离放疗对于I级或n级肿瘤、＞50%肌层浸润的患者，m级肿瘤、没有肌层侵犯的患者，以及＜50%肌层浸润，尤其进行了全面淋巴结评价的患者，阴道近距离放射优于盆腔放疗III级癌症伴有＞50%肌层侵犯或宫颈间质侵犯（任何级别）的患者；I级或II级癌症伴有＞50%肌层侵犯，如有其他高危因素（年龄＞60岁）和（或）淋巴血管间隙侵犯可接受盆腔放疗，以降低盆腔复发风险对于手术分期充分、淋巴结阴性的患者，阴道近距离放射治疗为一种较好的选择对于淋巴结阳性或累及子宫浆膜、卵巢、输卵管、阴道、膀胱或直肠的患者，最好的循证医学证据支持化疗、若同时考虑外照射治疗是合理的，若只进行化疗而不考虑放射治疗也是合理的经验总结1严格进行手术-病理分期，通过诊刮病理检查一旦确诊为子宫乳头状浆液性腺癌，无论临床诊断期别早晚，均应行全面手术分期包括盆腔冲洗液细胞学检查，盆腔、腹腔、腹膜多点活检，腹膜后淋巴结切除2重视手术后辅助放化疗，术后化疗方案多采用以粕类药物为主的化疗方案，放疗可采用阴道近距离照射3若行子宫切除术后诊断为子宫内膜癌，要根据术后对与子宫外播散相关的高危因素如组织分级、肌层侵及深度、病理类型等的分析结果制订进一步治疗方案G1或G

2、浅肌层浸润、无脉管转移不需要进一步治疗对G

3、深肌层浸润、脉管受累、特殊病理类型患者，均应再次行手术，完成手术分期及切除附件，亦可根据情况采用盆腔外照射4对年轻子宫内膜癌患者，尤其是年龄在35岁以下的患者，诊断中注意与子宫内膜重度不典型增生、雌激素相关疾病相鉴别孕激素可治疗子宫内膜不典型增生，保留生育能力若确诊为癌，无生育要求者可选择切除全子宫双侧附件若病理诊断不确切，应根据患者个人意愿决定是否进行保守治疗，也可以在与患者充分沟通过，让患者了解相关风险后，与其签署必要的医疗文件，然后采用大剂量孕激素治疗严密观察随访3个月后，用宫腔镜下全面诊刮评估疗效

（5）对有保留生育功能及生理功能要求的患者的治疗极富挑战性，存在许多不可预测变化，所以要极其严格掌握适应证，全面评估，严格选择，充分准备进展与展望子宫内膜癌是妇女的一大杀手，而且发病年龄有年轻化趋势为降低妇女肿瘤发病率，除加大防治宣传外，患者的自身管理如体重管理、血糖管理、血压管理、心血管疾病管理等至关重要对要求保留生育功能、生理功能的患者的治疗仍需要临床大量样本研究加以证实；同时大剂量孕激素对子宫内膜癌的治疗疗效或是否能寻求更好的、更有疗效的药物，子宫内膜癌晚期患者的哺乳动物靶蛋白途径治疗、子宫内膜癌晚期患者二线治疗、子宫内膜癌经过规范化治疗后复发患者的治疗等都是未来要探索的问题对具有上述高危因素患者均予以密切随访若有临床主诉，应及时行分段诊刮，明确诊断二型LYNCH综合征患者完成生育任务后可考虑预防性子宫切除

2.症状1阴道出血

①90%的绝经妇女绝经后出血为子宫内膜癌的主要症状而且绝经时间越长，子宫内膜癌发病率越高

②围绝经期妇女绝经紊乱，此时期患者最容易疏忽，反复多次出血的围绝经期患者应及时就医

③肥胖、多囊卵巢综合征或不孕的妇女，对月经紊乱及阴道多量出血应重视2阴道排液，尤其是浆液性或血性分泌物3下腹疼痛及不明原因的宫腔积脓、积液，不明原因的消瘦、贫血若发生上述症状，患者应及时就诊进行详细妇科检查检查应全面，尤其是心血管疾病、肺部疾病、腹部体征的检查，专科检查首先排除阴道、宫颈病变及炎性出血.检查全面、细致查体，对糖尿病、高血压、心血管疾病患者要特别重视妇科检查排除阴道、宫颈疾病出血及炎性疾病引起的排液晚期患者会出现子宫增大、附件肿块、贫血及远处转移等体征.辅助检查1细胞学涂片宫颈和阴道细胞学涂片检查阳性率较低，宫颈刷片或宫腔冲洗细胞涂片检查阳性率较高，但不作为确诊依据2经阴道超声检查可以了解子宫大小、宫腔内有无异常回声、内膜厚度、基层有无浸润、附件肿物大小及性质，为首选无创检查方法绝经后妇女内膜厚度＜5mm阴性预测值可达96%o3诊刮或内膜活检是确诊或排除子宫内膜癌的极为重要的方法对于绝经后内膜厚度＞5mm或有宫腔赘生物、年龄大于40岁的阴道不规则流血者或40岁以下有子宫内膜癌高危因素者，都可行诊断性刮宫术4宫腔镜检查近年来，宫腔镜检查被广泛应用于子宫内膜癌早期诊断，可以在宫腔镜直视下对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避免活检或诊刮漏诊多用于经阴道超声检查提示子宫内膜无明显增厚变化或内膜息肉样变者，或经诊刮检查提示阴性但仍有反复出血者5MRECT、CA125等检查CT检查对于淋巴结转移、MRI检查对于肌层浸润深度及宫颈受累病变预测有很好的作用CA125值明显升高者，考虑子宫外病灶存在，术后可作为监测指标对于怀疑有子宫外尤其是远处转移病灶者，可选用PET-CT检查，以明确病灶范围.诊断子宫内膜癌的诊断可根据诊断性刮宫或直接宫腔镜检查，或者宫腔镜下活检及病理组织学检查结果做出诊断对绝经后阴道流血患者予以经阴道超声检查，以子宫内膜厚5mm为临界值，诊断子宫内膜癌的敏感性和特异性分别为90%和54%；以子宫内膜厚3mm为临界值，可将子宫内膜癌可能性降至

0.7%宫腔镜下活检是金标准对于绝经后阴道出血、阴道超声检查内膜厚度W4nmi的女性，并不需要进行子宫内膜活检对于绝经后阴道流血、经阴道超声检查显示子宫内膜厚度＞4mm的女性，以及子宫内膜无法充分检查的女性，应应用超声造影术、宫腔镜下检查或活检；对于某些子宫内膜癌特别是二型子宫内膜癌的罕见病例，子宫内膜厚度小于3mm持续或反复出血患者，无论子宫内膜多厚，都应进行组织学评估病理子宫内膜癌病理类型.一型子宫内膜样腺癌1腺癌绒毛腺型1分泌型

③纤毛细胞型

（2）伴鳞状分化亚型

①腺棘癌

②腺鳞癌

③黏液性腺癌.二型乳头状浆液性腺癌

（1）透明细胞癌

（2）癌肉瘤

（3）其他混合细胞腺癌

（4）鳞状细胞癌

（5）移行细胞癌

（6）小细胞及未分化癌治疗术前评估及手术方式选择

（1）术前评估术前应根据年龄、相关内科合并症的严重程度、肥胖程度、病理分型、MRI等检查结果对患者进行全面评估，根据肿瘤大小、累及程度及范围，拟订初步治疗方案；对于年龄较大、内科合并症严重的患者，要在具有较强医疗技术的医院治疗子宫内膜癌手术是分期手术，早期子宫内膜癌术前评估一般不需要（A级证据），但是在患者不宜手术或症状提示非常规部位转移（骨骼、中枢系统等）时，要对MRI检查结果及临床资料、病史等进行详细评估CA125值术前和子宫外疾患（包括淋巴结转移）有相关性CAI25检查对于无法全面分期手术以及高危组织学类型的子宫内膜癌的管理可能有所帮助，即对于选择性子宫内膜癌患者管理的计划可能有益，但目前并不推荐常规临床应用

（2）手术方式选择子宫内膜癌的标准手术方式是筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术，分期标准要求进行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除盆腔淋巴结切除部位包括骼总尾侧、器外动脉头侧前方和内侧、闭孔神经前侧的闭孔脂肪垫的头侧腹主动脉旁淋巴结切除部位包括肠系膜下动脉至右侧骼总动脉中段之间覆盖下腔静脉尾侧淋巴组织，以及肠系膜下动脉中段至左侧骼总动脉之间覆盖腹主动脉和左侧输尿管之间区域的淋巴组织充分切除淋巴结要求切除淋巴结呈现病理变化，对于切除的数目没有要求对有深肌层浸润或者影像学检查怀疑淋巴结转移患者，应行腹膜后淋巴结切除术对可疑腹主动脉旁淋巴结或者骼总淋巴结转移、明显附件受累、明显全肌层浸润的高级别肿瘤、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌或癌肉瘤患者应行腹主动脉旁淋巴结取样或切除如果只是活检淋巴结，多点取样优于有限活检或不活检为了避免淋巴水肿，可将盆腔淋巴结切除范围局限于旋骼静脉以上，避免切除骼外血管尾侧的旋骼淋巴结对于老年、肥胖或严重合并症患者，开腹或行腹腔镜手术风险较大对于早期子宫内膜癌而且手术风险很高的患者，行阴道子宫切除可能比较适合（C级证据）腹腔镜手术应成为子宫内膜癌治疗的标准手术路径（A级证据）对于I〜II级的肿瘤患者，不足50%肌层浸润、肿瘤小于2cm者可考虑不行淋巴切除术前哨淋巴结的切除可能减少标准淋巴结切除的并发症，对早期内膜癌手术分期有好处对全子宫切除后偶然发现子宫内膜癌的女性，应根据年龄、组织学与细胞学类型和子宫肿瘤特点评估子宫病灶的风险和复发风险，根据具体情况进行个体化治疗理想的细胞减灭残余病灶小于1cm能够改善晚期或复发内膜癌患者的无进展生存状况和总体生存状况•治疗方式选择

（1）子宫内膜非典型增生根据患者年龄和内膜非典型增生程度选择个体化治疗方案对年轻、未生育或要求保留子宫者，可采用激素治疗，并密切随访（每3〜6个月行内膜取样）；子宫内膜复杂性增生伴有非典型增生，约40%伴有子宫内膜癌对于40岁以上、无生育要求的患者，如为中或重度非典型增生，建议行筋膜外子宫切除术肥胖是子宫内膜上皮内瘤样变的高危因素，因此，养成良好的生活习惯是减少子宫内膜病变概率的一个很好的预防手段对轻度非典型增生患者可选用醋酸甲羟孕酮（10〜30mg/d）在经前10天周期性服用对中度以上非典型增生患者建议应用大剂量孕酮（250~500mg/d或甲地孕酮80~160mg/d或甲基焕诺酮3〜4mg/d3个月）持续治疗，定期进行诊刮或宫腔镜检查、活检，根据子宫内膜对孕激素治疗的反应决定是否继续进行激素治疗或改用手术治疗对要求生育者，待子宫内膜正常后可促排卵（氯米芬50〜lOOmg每日一次，周期2〜3天亦可用己酸孕酮500mg肌注，每周2〜3次，3个月后减量再用3个月，或用GnRH-a或曼月乐）因中度以上非典型增生恶变率较高，一定要在治疗期间严密随访，宫腔镜检查并非必需，但仍然推荐系统性孕激素长期治疗的不良反应水肿、胃肠道症状、血栓栓塞等一般来说，即使是早期子宫内膜癌患者也需要切除双侧附件，因为卵巢可能是隐匿转移部位，切除卵巢可降低复发或后续卵巢癌风险对于子宫内膜非不典型增生，与使用左烘诺孕酮宫内缓释系统和口服避孕药物相比较，治疗效果更好，切除子宫的风险更低

（2）子宫内膜癌子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素类综合治疗根据患者年龄、全身状况和有无内科合并症及肿瘤的侵及程度、范围综合评估，制订和选择治疗方案

①肿瘤局限于子宫（I期）应行分期手术，对于因内科情况无法耐受手术者，应选用放疗手术步骤开腹后应仔细探查盆腹腔情况，冲洗盆腹腔并取盆腹腔冲洗液送病理细胞学检查手术方式选择筋膜外子宫切除及双侧附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除为分期手术中重要的组成部分，目前多行系统切除，尤其是腹主动脉旁淋巴结若有转移分期即为inc预后极差筋膜外全子宫切除术应完整切除子宫及宫颈，不强调宫旁及阴道切除范围手术中要剖视子宫，检查癌肿大小、部位、肌层浸润深度，根据肿瘤分化情况、肌层浸润深度（多为受术中快速病理）决定淋巴结切除与否很多子宫内膜癌患者多为肥胖或者老年，有内科合并症较多，手术耐受力较差，对这类患者需要根据临床综合判断是否进行分期手术对于子宫内膜样腺癌G1无肌层或浅肌层浸润，因淋巴结转移＜设，可不行淋巴结切除或取样对于可疑腹主动脉淋巴结旁或者骼总淋巴结转移、明显附件受累、明显盆腔淋巴结转移、全肌层浸润的高级别肿瘤、透明细胞癌、子宫乳头状浆液性腺癌或癌肉瘤患者均需要做腹主动脉旁淋巴结切除术后辅助治疗的选择一般根据预后高危因素对患者进行低、中、高危分类管理，以指导术后放疗、化疗等辅助治疗影响预后的高危因素年龄大于60岁、深肌层浸润、低分化、浆液性腺癌或透明细胞癌、脉管浸润a.低危组患者高分化、基层浸润小于50%或仅有一个高危因素子宫内膜癌患者低危组患者不需要做任何辅助治疗。