普通高中国家助学金申请表

普通高中国家助学金申请表学校名称说明

1.此表仅供参考，各地各校可根据实际情况适当变更；

2.此表必须山木人填写，不得代填；

3.学生据实在申请理由口打J其他申请理由请在横线处详细注明；

4.各方签字人必须保证签署内容的真实性，凡弄虚作假将追究相关人员责任.学生姓名性别年级班级照片出生日期民族入学时间情况身份证号联系电话家庭地址家庭经济情况主要收入来源家庭人口总数人家庭人均年收入元/年家庭情况家庭主要成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位联系电话申请理由根据国家普通高中国家助学金政策，本人符合资助条件，请予审核通过为谢具体申请理由为

1.□建档立卡贫困户子女

2.□家庭经济困难残疾学生或残疾人子女

3.□低保家庭学生

4.口特困救助供养学生5•□孤儿

6.□烈士子女

7.其他家庭经济困难学生本人签字年月日一年级审核意见一年级上学期审核结果学生本人（签名）年月曰班主任意见（签名）年月日学校负责人（签名）公章年月曰一年级下学期复核结果学生本人（签名）年月日班主任意见（签名）年月日学校负责人（签名）公章年月日二年级审核意见二年级上学期审核结果学生本人（签名）年月日班主任意见（签名）年月日学校负责人（签名）公章年月日二年级下学期复核结果学牛.本人（签名）年月日班主任意见（签名）年月日学校负责人（签名）公章年月日三年级审核意见三年级上学期审核结果学生本人（签名）年月日班主任意见（签名）年月日学校负责人（签名）公章H门口年月日三年级下学期复核结果学生本人（签名）年月日班主任意见（签名）年月日学校负责人（签名）公章年月口。