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⑴与放射性肺损伤相关的物理学和生物学学问生物剂量指对生物体辐射反应程度的测量生物剂量与物理剂量是两个不同的概念由于随每次剂量的大小，生物效应也发生变化依据Fowler公式，每次剂量越大，生物效应越大，尤其是晚反应组织；相反也是如此常规分割放疗是指放疗剂量
1.8〜
2.0Gy/次，5次/周的放疗，总剂量为60〜70Gy照耀总时间6〜7周，适用于大部分恶性肿瘤的放射治疗特别规分割放疗包括
①超分割放疗增加放疗次数，降低每次放疗剂量，总疗程不变，目的是在早期放疗反应相同或轻度增加的状况下，进一步减轻晚期放疗反应，而肿瘤的掌握与常规分割放疗相同或更好;超分割放疗的基本原理是使用小于常规的分割剂量提高后期反应组织的耐受剂量在不增加后期反应组织损伤的基础上提高总剂量，使肿瘤受到更高生物效应剂量的照耀只有肿瘤的B值大于周边危及器官后期反应组织的a/B值时，才适合超分割放疗多数人类肿瘤增殖较快，a/B值较大，但也有例外，如恶性黑色素瘤和滑膜肉瘤超分割放疗的好处还包括增加细胞周期再分布机会和降低细胞杀灭对氧的依靠性，从而提高了肿瘤的放射敏感性由于早期反应组织和多数肿瘤一样具有较高的a/B值，在肿瘤杀灭效应提高的同时，急性反应不行避开地有所加重
②加速超分割放疗增加放疗次数，降低每次放疗剂量，总疗程缩短，目的是减轻晚期放疗反应，同时削减因肿瘤在治疗过程中的增殖对疗效的影响加速超分割放疗的基本原理是缩短总疗程以克服放疗中肿瘤细胞加速再增殖，同时降低分割剂量以爱护后期反应组织在分次间隔时间足够长的前提下，总疗程时间与后期放射损伤的关系不大，急性反应由于每周剂量增加而明显加重，因而成为这种分割方式的剂量限制性因素连续加速超分割放疗continuoushyperfractionationacceleratedradiationtherapyCHART是目前疗程最短，周剂量最高的分割方案试图在肿瘤加速再增殖尚未开头或程度较轻时结束治疗，同时降低总剂量以减轻急性反应同期小野加量加速超分割放疗concomitantboosthyperfractionationacceleratedradiationtherapyCBHART在大野包括原发灶和淋巴引流区照耀的某一时期加用小野仅包括临床肿瘤灶，疗程缩短限于临床肿瘤，通过削减加速放疗中正常组织的受照体积来减轻急性反应分段加速超分割放疗split-coursehyperfractionationacceleratedradiationtherapySCHART总疗程短于常规放疗，疗程中插入休息时间以减轻急性反应后程力□速超分割放疗late-coursehyperfractionatedacceleratedradiationtherapyLCHART有资料显示肿瘤加速再增殖主要发生在后半疗程因此，疗程前半段采纳常规分割，后程缩野加速超分割照耀，同时前半段常规放疗刺激正常早期反应组织加速增殖，有利于后程耐受加速放疗逐步递量加速超分割放疗escalatinghyperfractionatedacceleratedradiationTherapyEHART分割剂量逐步递增，周剂量渐渐增加符合疗程中肿瘤加速再增殖逐步加重的趋势，同时有利于正常早期反应组织耐受较高剂量的照耀
③低分割放疗增加每次或每天的放疗剂量，总疗程缩短，目的是削减因肿瘤在治疗过程中的增殖对疗效的影响；当肿瘤的u/B值很低，甚至低于其四周的晚反应组织时，较低的分割剂量在爱护晚反应组织的同时，肿瘤组织和晚反应组织一样，通过修复亚致死性损伤也得到爱护因此，此类肿瘤应使用较大的分割剂量4Rs原则
①细胞放射损伤的修复Repairofradiationdamage早反应组织的/B值一般都较高，而晚反应组织的0/B值都较低；细胞再增殖Repopulation
1.在肯定范围内，削减分割剂量可以提高后期反应组织耐受性或削减放射损伤，而对早反应组织和肿瘤的杀灭效应没有明显影响；
2.一般要求超分割放疗时两次治疗的间隔时间至少达到6小时，总之，在一日两次或多次照耀的超分割放疗中，两次照耀的间隔时间应依据T1/2尽可能延长，以允许正常组织修复亚致死性损伤；
3.头颈部肿瘤、食管癌、肺癌，肿瘤加速在增殖始于放疗开头后2〜4周，正常组织的再增殖力量强于肿瘤；周期内细胞时相的再分布Redistributionwithinthecellcycle
1.放射敏感性MG2G1S；
2.在分次照耀期间，细胞周期时相的再分布对快速增殖的组织有增敏作用；氧效应及乏氧细胞的再氧合Theoxygeneffectandreoxygenation
1.分次放疗期间乏氧细胞再氧合是快速的，起到肿瘤组织自身增敏的作用；
2.把在乏氧及空气状况下达到相等生物效应所需的照耀剂量之比叫做氧增加比OxygenEnhancementRatioOER通常用OER来衡量不同射线氧效应的大小LQ模型的基本公式仅在以下假设成立时方可应用
①每次照耀后的亚致死性损伤完全修复；
②每次照耀产生的生物效应相像；
③在疗程中没有细胞的增殖；
④细胞周期的自我增敏忽视不计E/a=D1+pd/a=D[l+d/a/fJ]BED=D[l+dl+llm/ci/p]-
0.693/a•T-Tk/Tpot⑵放射性肺损伤肺是胸部肿瘤放疗中的主要限制性器官，照耀20Gy后即会产生永久性损伤放射性肺损伤分为早期的放射性肺炎3个月以内和后期的放射性纤维化3个月以后动物试验资料显示肺的分割照耀a/B值为
2.5〜
4.5Gy人类临床资料推导人类肺的a/B值为L5〜
3.5Gy属于典型的晚反应组织，有较大的修复力量有用胸部肿瘤放射治疗学动物试验资料显示肺的分割照耀a/8值为
2.1〜
3.7Gy人类临床资料推导人类肺的a/B值为V
8.8Gy属于典型的晚反应组织；人类临床资料推导人类肺的a/B值为V
3.8Gy属于早反应组织但在放射性肺损伤中称其为晚反应组织中山放射治疗学㈠放射性肺损伤的发生气制.机制目前尚未明确；.放射性肺损伤的靶细胞主要有两种，即n型肺泡细胞和肺毛细血管/微血管的内皮细胞有用胸部肿瘤放射治疗学放射性肺损伤的靶细胞有4种，即n型肺泡细胞、内皮细胞、成纤维细胞和肺泡巨噬细胞协和-放射治疗学n型肺泡细胞是靶细胞的结论主要基于下述试验和观看
①受照耀以后，形态学最早消失转变的就是II型肺泡细胞；
②肺泡表面活性物质的转变要早于肺泡内渗出，而这些活性物质是由n型肺泡细胞所产生的，用以维持肺泡的张力，在受照耀后它的反应最快在放疗后数小时，肺泡内表面活性物质会临时增加，持续约1周，以后渐渐降低表现为细胞内含有的表面活性物质的小体削减，最终这些细胞剥脱到肺泡腔内表面活性物质的削减使肺泡的表面张力发生转变，肺泡的顺应性降低，从而发生急性肺泡渗出；
③放疗后数周，支气管肺泡灌洗液中磷脂酰胆碱含量降低；肺毛细血管/微血管的内皮细胞为放射性肺损伤靶细胞的结论来自肺病理形态学观看，这些内皮细胞的变化在放疗后数天即消失，照耀后几天内可以发觉毛细血管内皮超微结构的转变，细胞呈多形性，细胞内空泡形成，内皮细胞脱落，血管内膜暴露，并可以发生微血栓形成，毛细血管堵塞上述转变，其程度具有剂量依靠性，在单次5Gy照耀剂量时可以见到散在的变化，致死剂量时则标表现为充满性转变.放射性肺纤维化也是因照耀损伤了上述2种靶细胞及肺实质和肺间质内其他细胞所致在照耀后肺实质细胞死亡并逐步由纤维结缔组织所取代，而该过程是如何被启动和完成的尚不完全清晰讨论显示，很多细胞因子（包括生长因子）在其中起了特别大的作用由细胞因子介导的多种细胞之间的相互作用启动和推动了纤维化过程㈡
（1）急性放射性肺炎病理开头消失放射性肺炎的放射剂量约为20〜25Gy（放射肿瘤学一治疗策略与实施），肺组织受照25〜30Gy后（有用胸部肿瘤放射治疗学）呈现急性渗出性转变，毛细血管内皮细胞肿胀、空泡化，，血栓形成，肺实质和间质充血、肺泡水肿，胶原纤维肿胀，炎性细胞侵润，肺泡上皮细胞脱落，蛋白性物质渗出上述病理转变的严峻程度与肺组织受照耀的体积、分割剂量和照耀的总剂量有关毛细血管内皮细胞的变化消失在照耀后数天到数周，细胞消失多形性，空泡化，从血管壁上脱落，使得血管基底脱落，诱导血栓形成，或形成血栓和细胞碎片复合物，导致血管堵塞这些变化与照耀剂量有关诊断学体检时，可闻及罗音影像表现影像检查发觉肺特别转变的比例明显多于临床症状者急性放射性肺炎在常规X线胸部显示为充满侵润样转变，与照耀野的外形全都CT具有密度优势（变现为匀称充满的密度增加，斑片状阴影，散在的实变，实变），因此在诊断放射性肺炎时更常用胸部肿瘤放疗中放射性肺损伤发生的概率各家报道的结果不相同，缘由主要是对损伤的标准不统一急性放射性肺炎的发生率为15%〜20%用过和合并化疗者、有糖尿病者发生率高、反应重，必要时暂停或停止放疗放射性肺纤维化的发生率在50%以上（放疗手册）对于急性放射性肺病，若以消失急性明显的临床症状为标准，则发生率为5%〜10%；若以胸部X片消失急性放射性肺病的表现为标准，则发生率为5%〜20%（有用胸部肿瘤放射治疗学）在肺癌的放射治疗过程中，约5%〜15%的患者消失放射性肺炎的临床症状（肿瘤质子放射治疗学）肺功能检查临床表现急性放射性肺炎阶段多数患者不产生症状，早期的临床症状为低热、干咳、胸闷，合并感染者有一般肺炎类似症状表现为高热、气急、胸痛，咳嗽，有是有痰血有肺实质变的表现，部分患者有胸膜摩擦音和胸水等临床表现，严峻者消失急性呼吸窘迫，甚至导致肺源性心脏病死亡治疗抗生素和肾上腺皮质激素，必要时赐予支气管扩张剂和吸氧等对症处理
（2）后期放射性肺纤维化病理肺泡间隔有弹性纤维和胶原沉积使之增厚肺泡缩小塌陷，代之以纤维结缔组织血管壁上也有胶原附着，血管壁增厚使管腔狭窄、堵塞诊断学肺纤维化的另一个明显转变是肺呈局部收缩状态，即以放射野为中心收缩，使纵膈、肺门移位，横隔上抬局部肺的纤维化使其余肺有不同程度的代偿性气肿，受照耀胸膜可消失增厚影像表现放疗后1〜2年时，在X平片上消失肺纤维化的变现，在高剂量区有致密阴影，伴纤细的条索状阴影向四周放射，上述变现与照耀野的外形基本相像，但也可超出放射野的范围，肺纤维化的外形和放射野的全都性远不如急性放射肺炎时的表现有时肺纤维化造成的阴影和肿瘤的局部复发很难鉴别，MRKPET和SPECT有助于鉴别肺纤维化和肿瘤复发对于后期放射性肺纤维化，若临床症状为标准，则发生率为1%〜5%；若以胸部X片（条索状阴影）消失急性放射性肺病的表现为标准，则发生率为40%〜60%；若以CT（密度增高影）的表现为标准，则发生率为40%〜60%；（有用胸部肿瘤放射治疗学）肺功能检查临床表现肺的放射性纤维化进展较缓慢，呈隐匿进展，在放疗后1〜2年后趋于稳定大多数患者无明显临床症状，或仅有刺激性咳嗽；少数患者有临床症状，特殊是那些急性放射性肺炎严峻的患者，变现为气急、运动力量下降、端坐呼吸、紫组、慢性肺心病、杵状指治疗重在预防注在化疗引起的放射性肺损伤中，一氧化碳弥散功能（DLco）水平和核素扫描（铉-67）是药物肺损伤较敏感的检测指标㈢与放射性肺损伤有关的因素
①放疗方面的因素.照耀体积、总剂量和分割剂量（二维方案时代）全肺照耀为
17.5Gy；1/3〜2/3的肺体积受照耀为30Gy；小于1/3的肺体积受照耀为45Gy（TD5/5指5年内发生率小于或等于5%的剂量）；全肺照耀为65Gy；1/3〜2/3的肺体积受照耀为40Gy；小于1/3的肺体积受照耀为
24.5Gy（TD50/5指5年内发生率小于或等于50%的剂量）肺属晚反应组织，依据L-Q模式，每次照耀剂量越小，肺的放射损伤越小，耐受量越高照耀总剂量，特殊是每周总剂量，主要影响肺的急性放射反应；随着放疗设施的改进与更新，肺癌等胸部肿瘤的放疗多已进入三维适形放疗和调强放疗阶段在三维放疗中，肿瘤组织受到更高剂量的照耀，而四周正常组织的受照剂量降低，但是受照的正常组织的体积较二维放疗中的体积为大，即以较大体积的正常组织来分散较高的照耀剂量此时，正常组织受照耀体积和耐受剂量的关系，就难以从二维放疗中得到精确的资料目前应用三维治疗方案系统DVH功能来讨论体积-剂量关系是临床讨论的一个热点依据现有的临床资料及讨论成果，V20是与急性放射性肺病发生的一个独立相关因素在目前肺三维放疗方案中，多采纳V20作为评价治疗方案优劣的参数当V20V25%时，一般认为该方案能够接受当V20为25%~37%时，则需要修改治疗方案，如转变照耀野数、照耀角度，采纳非公面照耀等，使V20降低当V2037%时，则应放弃该治疗方案，而选择其他治疗单因素分析中发觉V
20、MLD（平均肺剂量）、有效体积（Veff）及原发肿瘤与放射性肺炎有关；多因素分析，V20是唯一影响发生22级放射性肺损伤的独立因素小体积的肺赐予高剂量的照耀要优于对大体积的肺赐予低剂量照耀为什么重度放射性肺炎的发生会与低剂量区相关？究其缘由有可能与“低剂量超敏”有关低剂量超敏是指细胞对很低剂量照耀（约
0.02〜
0.5Gy）很敏感而对其后区域（
0.5〜LOGy）敏感性下降常规放疗对于NSCLC通常采纳两程方案，前后野照耀至脊髓耐受剂量后改为斜野照耀至根治剂量，照耀野范围内大部分的组织器官每日剂量达到或接近常规分割剂量，而三位适形放疗则与此不同，照耀野较常规放疗有所增力口，而每野每日均照耀，相对常规放疗更多正常肺组织受到每日低剂量照耀，这就增加了低剂量超敏的可能这也是调强适形放射治疗在肺癌中应用进展缓慢的缘由之一注Vd°se表示接受大于某剂量照耀的肺占双肺总体积的百分比.两次照耀的间隔时间肺属晚反应组织，假如间隔时间太短，使第一次照耀产生的亚致死性损伤修复不完善，则肺放射损伤加重一般认为两次照耀时间间隔至少需要6小时；.放疗总疗程照耀的总疗程并不明显影响肺放射损伤的严峻程度
②其他因素.年龄儿童肺的放射性耐受比成年人差，此外应当考虑儿童胸廓的生长发育受影响从而使肺功能的受损更明显；年龄越小，晚期损伤越大；.性别女性放射性肺损伤高于男性，认为放射性肺炎是一种超敏反应，类似于自身免疫性疾病，而自身免疫性疾病在女性更常见；（细胞因子介导的免疫反应一远地伴随效应）.照耀前基础肺功能；.全身性疾病如血管硬化和糖尿病，贫血患者的低血红蛋血症也有影响；.合并化疗在肺组织照耀之前，以后或照耀过程，化疗的应用会影响肺的放射耐受性；.肺照耀部位动物试验显示肺底部放射耐受性比肺尖部差，临床资料显示放射性肺损伤的放射率在下肺的为70%肺的其他部位为20%；（细胞因子介导的免疫反应一远地伴随效应）.吸烟吸烟对放射性肺损伤有爱护作用，可能是吸烟所致的低氧和免疫抑制作用是吸烟者放射耐受性增加的缘由.遗传因素C57BL/6和C3H/HeJ㈣与放射性肺损伤有关的生物因素TGF-B1TGF-131是一个多功能细胞因子，已知其具有3种主要的生物学功能
①细胞生长调整作用主要是抑制细胞生长，但对间质细胞（成纤维细胞和成骨细胞）则具有促进增殖的作用；
②免疫抑制活性；
③调整细胞外基质TGF-B1的一个重要功能是掌握细胞外基质的自身稳定结果显示，放射后TGF-B1表达具有剂量依靠（dose-dependent）关系动物试验讨论显示TGF-B1与多种组织照耀后纤维化有关（皮肤、小肠、乳腺和肺）ACE ACE的生物学功能是将血管紧急素I转化为血管紧急素H而后者是已知的致纤维化因子，能刺激核增殖因子NF-kB的表达，NF-kB可调整IL-
6、MCP-1等炎性因子的表达，血管紧急素转化酶抑制剂（ACEI）能削减MCP-1的产生，从而抑制了单核细胞及巨噬细胞的聚集及其活性，抑制TNF-a的产生，抑制豚鼠BALF肺泡巨噬细胞氧自由基的产生，抑制炎症反应和纤维化的发生ACEI和肺组织纤维化的发生有亲密关系，Marshall等讨论了ATII对离体胎儿肺成纤维细胞及成人肺纤维细胞的增值刺激作用，通过细胞免疫化学发觉肺成纤维细胞仅有血管紧急素I型受体而没有发觉H型受体，ATII可以明显刺激肺成纤维细胞的DNA合成，且此作用可被特异性血管紧急素I型受体阻挡剂所抑制，当和TGF-B的中和抗体共同孵育后，ATI的促DNA合成作用被抑制，而应用血小板源性生长因子（PDGF）中和抗体不能抑制ATI导致的DNA合成作用提示ATH的促成纤维细胞增殖作用是通过血管紧急素I型受体的激活实现的，此作用还涉及TGF-B的自分泌活动。
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