医疗质量工作督导、反馈及改进记录表

医疗质量工作督导、反馈及改进记录表检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（改进措施效果评价第二篇医疗质量持续改进记录表填写要求医疗质量管理编码医疗质量持续改进记录表填写要求4-

4、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写

1、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标

2、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容

3、日常放射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根4据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负5责、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查

6、每年底对本年度放射科医疗质量控制情况进行总结放射科医疗质量管理小组组长王悦中7成员戴放王浩楠刘铁斌刘锦波第三篇医疗质量检查分析、总结、反馈的工作记录医疗质量检查分析、总结、反-1-馈为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高但是在检查中也发现了许多问题本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下

一、存在的问题、个别病历首页填写存在缺项及误填如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、1病理诊断、损伤、中毒因素漏填等、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致大病历首页缺乏患者签名认可确诊2诊断、补充诊断不及时、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）辅助检3;查分析不全，使用抗生素依据不足到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突4出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名

5、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手6签名，要等到出院时才补签字另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象

二、整改措施、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习

1、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量

2、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量3医务科年月日医疗质量检查分析、总结、反馈20171116为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高但是在检查中也发现了许多问题现将分析情况通报如下

一、存在的问题、电子处方书写不规范不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方主要表现为缺少诊断、性别、年龄、用药剂量超过规定的量或一次用药剂量不1够、诊断与用药不相符的情况等，如颈椎病使用稳心颗粒、高血压使用开塞露、胆囊炎使用酚酞片等情况、抗菌药物使用不合理不合格的原因为外科手术病人预防性用药时间过长，超过小时或小时，治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验，而是习惯性用2药，没有用药分析等

2448、医师不能如期进行各类谈话记录、并能认真记录及双方签名如病情谈话记录不及时，委托书没有患者或家属签字等3

二、整改措施、严格按照《处方管理办法》的要求，认真书写医疗文书内容要真实、完整、条理清晰，不得随意涂改处方一律用规范的中文或英文名称书写项目填写齐1全药品要用通用名，不允许超过种药物，而且要注意配伍禁忌等认真执行合理检查、合理用药、合理治疗5“三合理规范”、应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象，坚持抗生素分级使用

2、及时书写各类谈话记录并能认真记录和签名医务科3年月日医疗质量检查分析、总结、反馈20171223

一、存在的问题、部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位

1、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院天数的要求，部分医2师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本信息填写不全或3未填写，造成传染病无法上报

二、整改措施、严格执行各项医疗制度针对以上存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制切实抓好医疗质量特别是首诊负责制、三级医查房制度、危重患抢救制度、1病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识、加强医患沟通认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责2对于急诊病人更是如此医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力我院非常理解我们医护人员的疾苦，率先提出减压式管理，即只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担“”医务科年月日医疗质量检查分析、总结、反馈20180121为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我院坚持以病人为中心，以提高医疗质量为主题的要求，严格每一项医疗操作，在全院职工的共同努力下，本月我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医“”疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题

一、存在的问题、仍有投诉服务态度欠佳的情况在工作期间部分人员脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值班离岗现象，引起病人的不满而且不能妥善处理病人，有相互推诿1的现象值班医生对住院病人管理敷衍了事，或者说病人不是我管的，等管你的医;生来了再说、治愈率不是太高医师对病情评估制度执行不到位，病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容

2、上级医生查房记录不详缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录上级医师查房记录存在缺陷对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是3简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见

二、整改措施、医护人员要有良好的职业道德，诚实守信加强医患沟通，要学会站在病人的立场上去思考问题严格执行医院的各项规章制度，制定1专人不定时的对科室进行检查，坚决杜绝脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值班离岗现象的发生、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识、加强医患沟通认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责

2、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量3医务科年月日医疗质量检查分析、总结、反馈20180226本月医疗质量检查情况分析及反馈整改措施如下

一、病历存在的问题、病历未及时打印被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存1在严重的医疗安全隐患、各类医疗文书未及时审签特别是知情同意、手术记录等重要记录、抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低2

二、医疗安全问题本月我院无医疗纠纷发生但是在当下各类医疗纠纷日益增3多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行正确的诊疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦

三、服务及工作态度问题在例行检查中发现患者对个别医务人员服务态度不满意

五、整改措施、针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制切实抓好医疗质量，严格执行各项医疗制度特别是首诊负责制度、三1级医师查房制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等、医护人员要有良好的职业道德，诚实守信认真执行合理检查、合理用药、合理治疗规范严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用2“、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意”识、加强医患沟通3医务科年月日医疗质量检查分析、总结、反馈20180316为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高但是在检查中也发现了许多问题现将分析情况通报如下

一、存在的问题、工作责任心不强，不认真表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满值班医生对在值班过程中发生的病情变化，1不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的，等管你的医生来了再说对疑;难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的;时机以及应急能力不强等、对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受经管医生未做到有效的沟通，特别是一2些急性病，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或治疗不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷、医德医风差表现为服务态度生、冷、顶、硬现象一旦治疗效果没有达到患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生3

二、整改措施、针对以上原因我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制主管领导切实抓好医疗质量，一级对一级负责严格执行各项医疗制度医护人员要有良1好的职业道德，诚实守信认真执行合理检查、合理用药、合理治疗规范、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意“”识，加强医患沟通

2、要学会站在病人的立场上去思考问题病人需要的是什么病人需要的是终极服务什么是终极服务就是首诊负责到底的服务、朋友式的服务以及一站式满意3的服务和全面全程的服务其核心就是观念的转变、首诊医师负责制度全面落实医务科年月日第四篇医院感染管理质量持续改进反馈表医院感染管理质量持续改进反馈表20180423每次的医院感染管理质量督查，都能让我们有好多的感触，临床一线的医护人员在感染管理方面做了大量的工作，不乏亮点和可圈可点之处，可我们的督查，包括各级行政主管部门组织的形式多样的检查大多数是报忧不报喜，美其曰，优点么我们就不一一列举了，就谈几点建议吧有说感染管理科的人是太平洋警察，专门“到处找茬实际上我们也想通过各种形式逆转临床医护人员的这种看法，细想起”来，我们感染管理科接受上级检查最希望得到的是什么评价我想应该是对工作的肯定，最起码的不求有功但求无过（当然这是指认认真真，兢兢业业努力开展工作的）哪么换位思考，对临床科室的检查也是同理呀过去我们认为做好消毒隔离工作是每个医务人员的最基本的要求，我的检查表也就只设计了存在问题、整改措施、整改效果最近有位我敬重的感控专家检查中建议要在医院感染管理质量持续改进反馈表中增加亮点部分有利于调动临床一线工作人员的积极性我觉“得这个建议很好，这一个小举措确实是工作方法和与临床科室沟通的技巧问题，我””将原表做了修改，存在问题改为检查情况（内容可包括亮点和存在问题）、整改措施、整改效果改为效果评价第五篇医院感染管理质量持续改进记录表医院感染管理质量持续改进记录表科室日期督查内容、清洁、消毒、灭菌执行情况、手卫生与自身防护落实

1、医疗废物的管理

2、无菌操作

3、传染病报告卡的制度执行情况

4、医院感染暴发事件应急处理

5、一次性无菌物品是否按规范使用

6、多重耐药菌的预防与控制

7、加强医院感染预防与控制的各项工作8存在问题9原因分析改进措施督查者科室签名时间改进措施落实情况科室签名时间效果评价签名时间医院感染管理质量持续改进记录本。