医疗质量管理控制方案

医疗质量管理控制方案各科室为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制体系，促进医疗质量持续改进，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（版）》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（年版）》等相关要求，结合我院实际，制定本方案20112011

一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度

（一）医疗质量管理体系实行医疗质量管理委员会领导下的三级医疗质量管理体系，进一步明确医疗质量管理体系中决策、控制与执行三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量的持续提高“”、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、职能部门领导和科室主任组成，院长任主任1其职责如下（）全面负责医院医疗、护理工作质量的监测、控制和管理；（）审校有关医疗质量的标准、制度与办法，并督促落实；（）对重大医疗质1量问题进行鉴定，并向全院通报相关情况和处理决定；23（）定期对医院医疗质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制定改进建议与措施

4、医院医务部医务部作为医院医疗质量管理的常设机构，与相关职能部门协同落实医疗质量管理2工作具体职责如下（）在医疗质量管理委员会领导下，对医院医疗质量进行全程监控；1（）定期组织会议收集科室质控小组反映的医疗质量问题，协调解决各科室质量管理过程中存在的问题；2（）每月向医院提供医疗质量量化考核结果，纳入科室综合目标，与绩效考核挂钩（）定期反馈医疗质量信息

3、科室医疗质量控制小组4科室医疗质量控制小组由科主任、护士长、质控医师及其他相关人员组成，科主任3是科室医疗质量的第一责任者具体职责如下（）制定科室医疗质量管理与持续改进方案，并督促落实；（）结合科室专业特点及发展趋势，修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施；12（）定期组织科室医务人员学习医疗、护理常规，强化质量与安全意识；（）定期组织科室医疗质量管理小组会议，讨论分析科室质量问题，制定整改措3施；4

（二）医疗质量监测指标、住院死亡类指标死亡病例数、重返类指标出院患者日再入院例次、非计划重返手术例次、重症监护患1者重返例次

231、医院感染类指标医院感染发生例次icu、手术并发症指标择期手术并发症例次、手术患者麻醉并发症例次、术后肺栓3塞发生例次、术后深静脉血栓发生例次、术后败血症发生例次、术后深静脉血栓发4生例次、术后败血症发生例次、术后伤口裂开发生例次、术后呼吸衰竭发生例次、术后生理代谢紊乱发生例次、患者安全类指标输血反应发生例次、输液反应发生例次、住院患者压疮发生/例次、院内跌倒坠床发生例次、输血输液反应发生例次、手术异物遗留发生例5次、医源性气胸发生例次、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生例次、新生儿产伤发生//例次、阴道分娩产妇产伤发生例次、合理用药指标药占比、抗菌药物比率、清洁手术预防用抗菌药物比率、运行管理类指标出院人次、平均住院日、住院手术例数、门诊手术例数、住6院危重抢救成功例数、放弃治疗自动出院例数、门诊处方合格率、住院病历甲级率7

（三）医疗质量管理保障机制、完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度；、规范各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南；

1、完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管理

2、建立医疗技术意外损害处置预案和医疗技术风险预警机制3

二、完善医疗质量考核评价体系4实行院科二级医疗质量考核评价体系院级医疗质量考核部门为医务、护理、院感等相关职能部门，考核对象为各临床医技科室各科室质控小组对本科室医疗质量进行自查评价，并对科室成员进行考核，形成医疗质量考核部门各科室质控小组为层级的医疗质量考核体系“——”院级医疗质量考核内容主要包括诊疗质量、病历质量、护理质量、院感控制、药物合理使用、临床用血质量等，考核指标详见《科室综合目标达成明细》医疗质量考核结果与科室绩效、年终评优等挂钩

三、落实医疗质量管理各项措施

（一）医疗质量监控管理医疗质量监管部门按季度、年度统计各类医疗质量监测指标，统计分析医院医疗质量与安全的总体情况根据医院年度医疗质量与安全管理目标，将医院医疗质量与安全的薄弱环节设置为考核指标，纳入每年度医疗质量考核内容，强化医疗质量持续改进

（二）医疗制度与三基培训开展医疗制度规范和三基知识的培训、考核与督察，不断强化医务人员医疗质量与安全意识，规范临床医疗行为，防范医疗风险“”“”

（三）重点部门和关键环节管理制定和完善重点部门和关键环节的管理标准和措施，不断加强急诊室、手术室、血液透析室、导管室、产房、重症病房等重点部门的规范化管理，强化医务人员对急危重症患者、围手术期患者、输血和抗菌药物应用、有创诊疗操作等关键环节的安全意识

（四）医院应急管理制定和完善各类突发事件应急预案，优化突发事件处理流程，提高医院整体应急能力加强急诊管理，保障急诊设备及药品处于备用完好状态，完善急救技能培训及演练机制，提高危重病人抢救成功率

（五）医疗技术管理严格按照相关法律、法规开展医疗技术服务实行医疗技术分级、分类管理，对高风险技术操作实行授权管理，对新技术、新项目实行准入与风险管理，建立医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，有效地防范、控制医疗风险，保障医疗安全

（六）患者安全管理严格执行查对制度、手术安全核查、危急值及不良事件报告等制度，严格执行手卫生规范，加强特殊药物管理，防范与减少跌倒、坠床等意外事件及患者压疮的发生，保障医疗安全加强患者健康知识教育，并采取积极措施，让患者参与到医疗安全，协助患者理解和选择诊疗方案，鼓励患者参与医疗安全活动

（七）医院感染管理落实医院感染的相关规章制度，将医院感染的防控贯彻于所有医疗服务中开展院感知识培训，加强手卫生依从性监管，强化医务人员院感防控意识；开展目标性监测，降低医院感染风险；加强多重耐药菌管理，完善细菌耐药监测及预警机制，指导临床合理使用抗菌药物；落实医院消毒与隔离工作制度；监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，改进诊疗流程

（八）护理质量管理根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，完善护理质量评价及追溯机制，强化特殊护理单元质量管理与监测落实相关规章制度，规范护理行为，加强护理培训与考核，推进优质护理服务，保障护理质量与安全

（九）合理用药管理落实临床用药相关规章制度，加强临床用药指导与培训，完善合理用药监测控制与处方点评机制，规范处方行为规范药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，加强药品安全管理落实抗菌药物分级管理制度，促进抗菌药物的合理应用完善临床用药数据的统计分析机制，将医院药占比与抗菌药物使用比率控制在合理水平

（十）临床用血管理根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血落实临床用血管理制度，规范临床用血管理流程，加强输血质量监控，保障用血安全加强输血知识培训及临床用血考核，促进临床合理用血

（十一）病历质量管理深化病历质量控制管理，坚持严格终末质量把关和适度奖惩的原则，将院级质控和科室质控有效的结合起来强调终末质量的同时，采取一系列措施提升环节质量，如加大病历书写培训力度，对病历书写时限进行刚性管控，加强运行病历的检查考核力度等

（十二）临床路径与单病种管理推进临床路径与单病种质量管理工作，临床路径开展工作覆盖率达到相关要求，并建立临床路径统计工作制度，对路径实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理

四、监督医疗质量持续改进过程

（一）医疗质量考核部门每月对全院医疗质量进行考核评价，将检查中发现的突出问题列为持续改进的对象，对其进行重点督查

（二）科室质控小组根据每月科室医疗质量考核结果，制定医疗质量持续改进计划，定期对科室存在的突出问题进行检查

（三）医疗质量监管部门每季度通报医疗质量指标监测情况，统计分析监测结果，提出针对突出问题的持续改进措施

（四）医院医疗质量管理委员会每半年组织召开专题会议，研究医院质量和安全管理工作，分析医院质量和安全中存在的问题，为医院制定下阶段的总体质量管理目标和计划提供依据第二篇医疗质量控制方案医疗质量控制方案

一、总则、为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案

1、确立以病人为中心的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨2“”、医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由质控科及医务科负责

3、医院医疗质量管理委员会按本方案对科室、个人进行考核、控制目标建立任务明确、职责清楚的质量保证体系，使医院的医疗质量工作4规范化进行，通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率

5、监控指标入院诊断与出院诊断符合率手术前后诊断符合率6临床主要诊断与病理诊断符合率检查阳性率大型光机检查阳≥95%≥95%性率≥90%ct≥60%x临床化学、血液学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒室间质评全年合格≥50%（）pcr临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率急诊危重病人抢救成功率pt≥80%病房危重病人抢救成功率清洁手术切口甲级愈合率住院产≥80%妇病死率活产新生儿病死率麻醉死亡率门诊处方合格率≥80%≥84%≥97%门诊病历书写合格率甲级病案率（无丙级病案）住院病人≤

0.02%≤

0.5%≤

0.02%治疗饮食就餐率清洁手术切口感染率疑难病症好转率病≥95%≥95%≥90%床使用率平均住院日病床周转次数次年100%≤

1.5%≥90%重大医疗过失行为和医疗事故报告率≥85-90%≤

0.02%≥30/临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者100%告知率

二、工作计划100%、建立健全医疗质量管理体系1医疗质量控制系统人员组成由医院医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组组成三级质量控制网络体系医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、多临床、医技科室组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人职责（）、在院长及分管院长领导下负责全院医疗质量管理工作（）、审议、制定医疗医技质量管理标准及检查评估办法（）、审议、制定医疗医技质量控制12方案3（）、督促、检查医疗质量管理工作的执行落实情况（）、组织医疗医技质量管理宣教工作45（）、定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施6（）、接受院长交办的事宜医疗质量控制科（质控科）医疗质量控制科作为医疗质量管理委员会常设的办事机构，其职责如下（）、制订临床、医技科室医7疗基础质量、环节质量和终末质量管理标准、制度和措施1（）、负责对医疗质量环节和过程进行监督、检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实2（）、组织各科室医疗质控小组开展活动（）、每半年组织一次医疗质量培训，加强医疗质量服务意识的教育（）、3及时了解并掌握在临床中暴露出来的质量缺陷，对质量缺陷进行剖析，制订改进措45施，督促及时整改（）、每季向全院通报医疗质量控制检查情况，总结质量管理的经验与教训，提高质量管理水平6（）、对现住院病历、门诊病历及上架归档前病历，进行检查把关，对存在的问题进行总结分析并反馈7（）、负责血库质量控制工作的检查督促（）、负责对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监8护、会诊等过程质量的管理9（）、制定单病种质量控制标准，并对单病种质量进行控制管理（）、临床路径管理1011（）、组织全院性讨论的相关记录，医务、质控同时参与，质控科负责记录12医务科（）制订与完善医疗、医技人员的招聘及各级人员职责，并进行检查考核；（）制订各种医疗应急预案，组织协调突发事件、灾害事故、重大疫情的医疗救1治工作2（）负责医疗、医技人员执业证、资格证的考试、注册、审核、考核；（）负责病危通知登记、盖章；34（）组织全院性的业务学习，包括对各类人员进行三基培训及考核（每季次）；5“”1（）制定在职职工继续教育实施方案，根据医院工作的需要，拟订医疗、医技人员长短期进修学习计划，以及根据我院相关规定安排返院后讲课和开展新技术项目6的审批；（）协调解决病人入院、出院、转科、转院中存在的医疗问题；（）对现住院病历、门诊病历进行检查把关78（）定期组织与相关科室共同针对合理用药的全面检查（）负责对处方、医技科室报告及各种指标率的检查910（）组织全院性危重病人的抢救，危重及疑难病例的院内外会诊（）组织全院性讨论1112（）负责医疗安全管理办法的制订与实施，负责医疗纠纷的调查、组织专家鉴定和处理13（）监督检查医疗、医技人员对各项医疗卫生法律法规、规章制度、诊疗规范的执行落实情况重点加强对医疗核心制度的监督检查，至少每季进行一次检查、14考试对科室执行医疗技术操作规范进行监督，至少每季进行一次检查、考试（）制订新技术、新业务的准入管理标准，组织新技术项目的开展、全程质量监控和年终评比、重大手术备案、请院外会诊审批15医患关系办公室（）深入临床医技科室指导监督落实预防医疗安全不良事件措施，协助医务科制定预防和处理医疗纠纷的预案1（）定期组织院内医务人员医疗安全警示教育工作（）接待患者的投诉，及时调解医疗纠纷23（）负责受理临床医技科室医疗安全不良事件报告的登记（）参与调查、处理医疗纠纷及处理过程的医患双方协商、鉴定、诉讼活动45科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长科室质控小组由科主任、护士长、质控员组成职责如下科室质控小组组长由科主任担任，全面负责科室质控工作，组员分别承担科室医疗安全、病历质量、医疗质量及合理用药的质控工作，主要职责如下（）主要负责制定科室医疗质量与持续改进方案，包括医疗质量自查方案（）结合本专业特点，制定及修正本科室疾病诊疗常规，药物使用规范并组织实1施2（）定期组织多级人员学习医疗技术及诊疗常规，强化医疗质量意识（）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制34度）执行情况两大方面，负责规范科室医务人员的医疗行为（）检查运行病历，对存在问题及时纠正5（）监控科室抗生素使用情况，对不合理抗生素使用的情况及时予以纠正（）参加医务、质控会议，反映问题收集与本科室有关的问题，提出整改措6施7科室质控员其职责为每月协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，完成科室质控自查报告、建立健全多项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度完善多种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流2程、建立健全考核体系，见每月各科室考核标准

三、主要措施

3、医疗质量管理委员会定期组织质量管理体系审核，保证医院质量管理体系有效进行

1、不断完善医院质量评价标准、严格依法执业，无资质人员不得单独上岗

2、加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础由医务科组织对全员进3行三基培训，每年次由临床、医技科室每季对本科人员进行专科基本知识教4育培训和考核，对新员工要有详细的教育、培训计划“”

4、加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识、明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度对多级医务人员的责任分述5如下6门诊医师（）严格执行首诊负责制（）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断（）门诊病历书写完整、规1范（）合理检查，申请单书写规范（）具体用药在病历中记载（）处方书写合23格456（）对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视7病房住院医师（）病人入院分钟内进行检查并做出初步处理，按专科诊疗常规制定初步治疗方案130（）急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告（）按时完成各项病历文书23（）及时完成各项辅助检查，并及时分析检查结果，提出进一步检查或治疗方案4（）对所管病人，每天至少上下午各查房一次（）对所管病人的病情变化及时向上级医师汇报56（）病人出院的须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项病房主治医师7（）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导（）新入院的普通病人要在小时内首次查房除对病史和查体的补充外，查1房内容要求有248诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项（）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情（）

①②③④及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关（）按科室规定正34确分级使用抗菌药物5（）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按照手术分级制定严密的手术方案，术后严密观察病情变化（）决定患者出院问题病房主任（副主任）医师6（）组织或参与制定本科室质量管理方案，多项规章制度诊疗和操作常规71（）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规（）完成对病人的查房2（）决定重大手术及特殊检查治疗（）组织科内会诊或讨论3（）指导监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药（）审核主治医审查45的转科、出院病历

67、质控内容及方法（）科室自查、自查方法要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督71察，每月组织召开一次全科质控会议（必须有记录），并在规定的时限内完成科室

①质控自查报告并上报医务科和质控科、自查内容科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术和有创操作的适应症及术式选择的适宜性，

②常规检查的及时性与完备性，特殊检查的使用标准，手术或有创操作的并发症及处理等规章制度涵盖了保障科室医疗安全的基本制度，特别制定十五项核心制度（）质控科检查、运行病历检查，采取定期到科室检查的方式，主要针对疑难危重病历进行检2查，除检查病历书写规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性并

①将检查中发现的问题现场反馈给科室负责人、终末病历检查，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查；每季度组织专家对本季度疑难、危重、大特大手术病例进行评比，总

②结，并在质量简报中进行反馈、输血适应症检查，对每份输血病历会同输血科进行输血适应症分析，对发现问题反馈，持续改进

③、申请单合格率检查、报告单检查，每月对各医技科室报告单进行抽查，对存在问题每季进行总

④结，并在质量简报中反馈

⑤、评价与反馈定期对医疗质量运行情况进行评价，每季对医疗质量重点指标进行统计及时发现8问题，找出改进方法，达到质量的动态控制持续改进环节质量及终末质量检查结果通过每季度的《医疗质量简报》反馈给各科室年月日2012521第三篇医疗质量控制方案医疗质量控制方案为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全，确立以病人为中心的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨，特制“定本方案建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使”医院的医疗质量工作规范化进行通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率医院医疗质控体系由医院、科室、医务人员共同组成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每周随机抽查、病历集中评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制

一、建立健全医疗质量管理责任体系、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科控、自控三级质控网络组成（见附件）医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部1门、各临床、医技科室主任组成，院长是医疗质量与安全管理第一责任人其职责1如下（）负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理（）负责做好医疗工作质控指标评估（）负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进12方案，并监督各科室执行到位（）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法3规、部门规章和诊疗护理规范、常规（）制定医院医疗质量发展的中长期规划4及管理办法，并组织实施落实（）及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分5析，总结经验教训，制定改进建议与措施（）医院医疗质量与安全管理委员会6每季度召开一次工作例会，听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇7报，研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科其职责如下（）在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量监控工作方案与2办法（）建立质量监控的指标体系和评价方法（）医务科负责督查各科室1住院环节质量，做好医疗服务质量和职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期23检查相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高（）质控科收集各质控委员会的检查统计、分析结果及各临床质控小组反映的医疗质量问题，汇总、分析、总结，提出整改意见并向分管院长汇报，根4据《综合目标管理考核方案》落实奖罚措施并通报（）协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾

6、科室医疗质量控制科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，成立科室医疗质量与安全管理小组，科3主任任组长，是科室医疗质量与安全第一责任人，质控医生由科副主任或医疗组长担任（即质控小组长），职责如下（）科主任负责全科医疗质量与安全管理，负责规范科室医务人员医疗行为，负责参照本方案制定科室医疗质量管理与持续改1进方案，包括医疗质量自查方案（）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人（）定期组23织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识（）质控医生负责协助科主任对科室的医疗工作进行督导，对本组日常工作进行自查，自查内容包括医疗工作完4成情况、诊疗操作规范和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面，严把医疗质量格关，每月号前完成书写本组质控自查报告及整改措施（）每月对科室医疗质量进行自查，于每月号前完成书写上月自查报告及整改措施（）参加医35疗质控办公室的会议，反映问题收集与本科室有关的问题，提出整改措施并落实56到位、自控经管医生对所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自控，对医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等要每日自4查，各类病历资料记录及操作程序均应按卫生部年版《病历书写基本规范》及院内制订的各项规定执行，每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗2010缺陷自查情况必须于次日早查房时向组长汇报

二、质控内容及方法

（一）个人自查（自控）管床医生每日至少查房两次，即早查房、下午下班前或夜查房（简称夜查房），夜查房除常规查房之外，重点检查当日医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等，自查情况必须于次日早查房时向组长汇报医生在每次医疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷

（二）科室自查（科控）、自查方法科室主任、组长每月对科室的医疗工作进行督导，每周至少一次质控检查每月一次质控总结并有记录，发现问题及时整改；每月一次科内医疗质量评1价与医疗安全会议，发扬好的做法，对质控检查反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施每月日按时上交上月科室质控小结;

5、自查内容科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面（）组长每日早查房必须检查本组前一天下级医生的工作完成情况（包括前一天医嘱完成情况、病人21辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等）（）诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术2或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性（）规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病3例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度等各种制度的具体要求参照我院规章制度执行（）临床路径与单病种管理，按照医院相关管理方案，自查各项指标完成情况4（）二甲医院评审工作完成情况

（三）院控

5、临床科室综合质量考核医疗组由医务科负责，考核方法如下（）医务科、质控科负责工作日抽查核心制度执行情况及运行病历完成情况，重点抽查查房制11度检查办法随机询问病人；旁听管床医生早查房向组长汇报情况，对照病历查看日两次查房完成情况，如前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情

①②况、术前准备情况及医疗文书完成情况等；查运行病历检查结果反馈到各组长，要求限期整改（）每周医疗质量抽查考核，考核内容包括核心制度与流程

③落实情况和医疗文书书写情况等，主要查运行病历，按《临床科室综合质量考核2表医疗组》（附件病区临床科室考核表，附件非病区临床科室考核表）等内容要求进行抽查，考核扣分累计入月考核（）每月首个周五为月综合检查考---3-4-核时间，每季初为上季度科室管理综合考核时间，分四组（大内科组、大外科组、3医技组、非病区临床组）考核，每组人，医疗质量管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参加综合质量目标管理考核候选人员（名单见附件），应2-3服从医务科以考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排（）每月中旬集2中评审上月归案病历，从每临床病区科室抽份已归档病历进行评审，病案管4理委员会成员、药事管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参评候选人5-10员，应服从医务科考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排（）临床科室质量医疗组检查由医务科负责组织实施医务科每周六前将《考核记录表》5收集汇总，下月第个工作日前将月考核汇总及分析整改意见报质控科抽调

①考核人员每参加考核工作半天补助元，由医务科按月统一核发实行考核结5

②果追究制度要求考核人员按考核标准准确记录考核情况，每份检查资料不论有无50

③缺陷均应记录，如无缺陷则记录资料名称，如术前讨论记录本、住院号等，如有缺陷者则详细记录缺陷内容，如以后卫生行政部门检查或我院抽查发现检查结果与已考核结果有明显误差，扣考核人员每次元；、医疗质量考核总分分100（）病区临床科室总分分，折算成分制；非病区临床科室、医技科室总2100分分（）病历质量、临床路径与单病种管理除接受临床科室综合质量考核1200100外，同时按《缺陷管理办法》对应条款进行考核

1002、考核成绩与当月奖金等挂钩考核成绩与当月奖金等挂钩，同时与科主任津贴科室评先评优、科主任先进评选资格挂钩，由质控科、审计科完成3

三、评价与反馈对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量医院定期对医疗质量运行情况、考核结果进行评价对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进附件、兴国县人民医院医院质控管理网络、医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单

1、病区临床科室考核表

2、非病区临床科室考核表年月日3附件42014417医院质控管理网络1质控领导小组医疗质量管理委员会监督下设支持、保障质控科医务科、护理部、院感科配合、协调监督支持日常管理、协调、督导监督支持管理、监督、支持科主任科室质控开展监督个人质控附件医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单临床科室、内科组

2、外科组医技科室说明

1、根据医院年第号文件，在相关科室组长人员名单选定候选人（含各科2室主任、副主任）

1201337、每月和季度考核时，由医务科在以上人员中随机抽取考核组成员第四篇医疗质量控制方案程戈庄卫生院医疗质量控制实施方案2

一、目的医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、平稳、健康发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理

二、目标逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高

三、管理体系全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量控制领导小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系

（一）医疗质量控制领导小组职责医院设立医疗质量控制领导小组，由院长负责，业务院长、护士长、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作负责审议、制定、修订医疗质控方案督促检查医疗质量管理工作的执行情况定期召开会议，评价医疗质量控制，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施

（二）科室医疗质量控制小组职责各临床、医技、药剂科室设立质控小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章对科室的医疗质量全面管理定期逐一检查登记和考核分析上报

（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施对各级医务人员的要求分述如下门诊医师（）严格执行首诊医师负责制

1.（）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断1（）门诊病历书写完整、规范、准确2（）合理检查，申请单书写规范3（）具体用药在病历中记载4（）药物用法、用量、疗程和配伍合理5（）处方（门诊、住院、中医）书写合格6（）按专科收治病人78病房住院医师（）病人入院分钟内进行检查并作出初步处理

2.（）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告发现法定传染病认真填写传130染病报告卡按规定时间上报2（）按规定时间完成病历书写（普通病人小时、危重病人小时内完成；首次病程3246记录当班医生在入院小时内完成，急诊病人术前完成）（）病历书写完整、规范，要有病人或授权亲属签字确认，不得缺项8（）合理检查，各类申请单填写规范，小时内完成血、尿、便化验，并根据病4情尽524快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查（）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案规范合理应用抗生素（）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次6（）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、抢救记录、术前讨论、术前小结、7手术8记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）（）对所管病人的病情变化应及时与病人家属交待和解释，在病程记录中记录谈话内容并由家属签字同时向上级医师汇报严格执行各项知情同意书的落实非9本人签字的各种知情同意书均应同时有病人授权委托书（）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生若有医10院感染病例，及时填表报告（）病人出院时须经上级医师批准，应有上级医师查房记录，应注明出院医嘱并交代注意事项11病房主治医师（）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导

3.（）新入院的普通病人要在小时内进行首次查房除对病史和查体的补充1外，查房248内容要求有诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项

①②③④（）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情（）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页3签名4（）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药（）手术治疗前手术者和麻醉师要亲自检查病人并记录，择期手术必须有术前小5结，6做好术前准备，认真落实手术安全核查表，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施术后即刻完成术后记录，小时完成手术记录（）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作24（）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报7病房主任或业务院长8（）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规

4.（）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规1（）对新入院的普通病人要求小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房2次；3721病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房次（）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有诊断及其诊断依据；2鉴4

①别诊断；治疗原则；有关方面的新进展

②（）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会

③④诊5（）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药（）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作6（）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗7（）审签主治医师审查的转科、出院病历8

四、质量监督考核9医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理部分别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作

五、健全规章制度执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规

1.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查⑴首诊负责制度

2.⑵三级医师查房制度⑶分级护理制度⑷会诊制度⑸查对制度⑹疑难病例讨论制度⑺危重病人抢救制度⑻手术分级管理制度⑼术前病例讨论制度⑽死亡病例讨论制度⑾医师值班与交接班制度⑿病历书写基本规范与管理制度⒀临床用血审核制度⒁新技术、新项目准入制度等医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度

3.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程

4.

六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业

1、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习

2、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教3育

4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定

5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行三基、三严强化培训，达到人人参与，人人过关要把三基、三严的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量6“”“”管理的始终医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设“”“”备的使用方法、建立医务人员医疗技术缺陷档案

七、建立完整的医疗质量管理监测体系7分级管理及考核⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院

1.感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师三基能力和三严作风⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工“”“”作⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施要建立健全各种医疗质量记录及登记对各种质量指标做好登记、收集、统

2.计，定期分析评价建立质量管理控制反馈机制（）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重

3.点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结1（）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析2医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施

八、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣（具体见考核办法）医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合第五篇医疗质量控制方案医疗质量控制方案

一、医院总体控制目标按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量

二、监测指标监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术1规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范

2、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周次、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率3≥

14、按照《安徽省病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文书；执行卫生部《医≤50%疗机构病历管理规定》甲级病案率，杜绝丙级病历

5、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率≥90%

6、基础护理合格率100%、医院感染现患率、医院感染现患调查实查率、消毒灭菌率、7≥90%清洁手术切口感染率8≤10%≥96%100%、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率、输血适应症合格≤

1.5%率、开展成分输血比例9100%、各科药品收入比例控制在医院定额范围内≥90%≥85%、常规线片阳性率，大型线片阳性率；、片检查阳性率1011x≥50%x≥70%ct mri≥70%、常规线片优级片率，废片率、法定报告传染病率12x≥40%≤3%、投药出门差错率13100%、严格执行收费标准，公示主要收费项目14≤1/

1000、各科监控前三位中医病种，项控制参数综合评价指数

15、各科合理用药监控评价前位药品1616≥

1、新技术项目开展有明确的临床指征、

1710、综合满意度18100%

三、监控措施19≥90%重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控、环节监控）科自查各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度1不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查1）院督查医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查2并现场反馈、提出整改意见、终末监控2医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、2病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现

四、效果评价检查总分为分科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一每季度对质量检查情况作评估小1000结并作为科室和个人的工作考核依据

五、信息反馈及缺陷讨论院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改医院每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结

六、考评奖惩实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制丙级病历依据医院相关文件执行。