单 位 卫 生 检 查 评 分 表

单位卫生检查评分表单位卫生检查评分表单位卫生检查评分表单位年月日分扣实检查扣分原因及主检查内容值分得项目要内容分、爱国卫生管理组织资料真实、齐全，装订、整理规范爱组国卫生领导小组（正式文）近三年爱国1卫生工作计划、总结织、有日常卫生清扫保洁制度管、有卫生检查评比制度，查检查评比记录分理、每年月爱国卫生月资料（计划、总结、图片、2153简报等）每缺一项扣分室内卫生保持良好，物品排放整齐，卫生设施齐全门44窗、室墙壁、天花板、楼梯、走廊有积尘、蛛网者每处扣分，地面内有垃1圾、纸屑、烟头、痰迹者每处扣分，室内物品摆放零乱、分环卫墙壁乱刻乱画115者每处扣分，无痰盂、纸篓等卫生设施者扣生分；公用茶具用后不洗刷消毒1者扣分会议室等公共场所无境禁止吸烟标志扣分

15、外环境规划布局合理，院落平整，不合理扣分，一处坑卫院洼积水、未硬化32扣分内、垃圾日产日清积存一处扣分，地面有污水、垃圾、粪生卫15便、杂物者每处扣分；发现一处不卫生死角扣分

12120、环卫分生设施完好密闭，数量充足不合格一处扣分

12、美化绿化好不合格一处扣分

31、车辆停放整齐乱停乱放一处扣分

41、公厕达到二类公厕标准达不到扣分公、卫生干净符合要求发现一处51有积粪、污垢者扣分厕、墙壁、地面干净整洁有污水、污物者扣152分，墙壁有乱卫分刻、乱贴、乱画者扣分生、卫生证、从业人员健康证、培21532训证等证件齐全每缺一项扣分食、消毒设施齐全，消毒到位不全扣21分，不到位扣分堂、食品生熟分开，不分者扣分，防蝇、防鼠、防尘122措施到卫分位，不到位者扣分生、食堂卫生保持干净、整洁每处不洁者扣11532分，摆放零乱扣分

14、有工作计划、方案，有防制专项经费病媒生物、有消杀工作记录，有四12害防制设施，四害密度不超标防制分每缺一项扣分、近三年健康教育宣传栏1102更换内容及照片

11、近三年健教计划、总结、相关规章制度、卫生知识知晓率高于

2、近三年健教专栏存档清样每缺一项扣分检查人健康教育分360%4110扩展阅读卫生检查评分表附表学校、托幼机构传染病管理监督检查评分表1被检查单位名称地址法定代表人负责人联系电话项目具体内容结果分值得分高等学校的校医院或者卫生科，校医院应当设保健科/（室），负责师生的卫生保健工作寄宿制学校必须设立卫生室，非寄宿制学校可视学校规模设立卫生室或保健室寄宿制学校或名学生以上的非寄宿制学校应配备卫生专业技术人员名学生以下的非寄宿制学校，应配备保健教师或卫600生专业技术人员保健教师由现任具有教师资格的教师担任组织托幼机构应当根600据规模、接收儿童数量等设立相应的卫生机构室或者保健室，具体负责卫生保健工作托幼机构卫生保（分）健人员应按照收托名儿童至少设名专职卫生保健人员的比例配备收托名以下儿童的，应当配备专职或者兼职卫生保健101501人员卫生专业技术人员和保健老师应接受学校卫生知识培训和急救技能培训，并150取得相应的合格证书托幼机构卫生保健人员应当定期接受当地妇幼保健机构组织的卫生保健专业知识培训建立传染病疫情等突发公共卫生事件的发现、收集、汇总与报告管理工作制度工作制度建立学生因病缺勤病因追查与登记制度，并有记录及落实建立晨、午检制度，并有记录措施（分）患传染病学生返校复课索要医院机构证明教室、宿舍通风和定期消毒制度，并有记录健康教育开展对学生进行健25康知识和传染病预防知识的教育（分）消毒产品用于传染病防治的消毒产品应当符合国家卫生标准和卫（分）生规范指定专人或兼职教师负责本单位内传染病5疫情等突发公共卫生事件报告工作；学校疫情报告人的设符合要求疫情是否有传染10病疫情报告卡报告传染病疫情登记记录是否完整（分）主管人员是否知晓传染病上报程序（内容及时限、报告方式）疫情报告及时无漏报、瞒报、缓报预防接35种儿童入托、入学时查验预防接种证（分）健康体检学校应建立学生健康档案，每年进行一次常规健康体检，（分）健康体检符合要求合计项条是10否分是否分是否分是否分是否分是否分是否分是5717□否分是否分是否分是否分是否分是否分是否分□5□□5□□5□□5□□5□□5□□5□是否分是否分分卫生监督员陪检人员检查时间得分□5□□10□□10□□5□□5□□5□□10附表□□10□□5100学校、托幼机构卫生室（校医院）2依法执业监督检查评分表被检查单位名称地址法定代表人负责人联系电话项目具体内容《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位医疗机构执业许可证必须在有效期内，并按期校验执业许可证对变更事项应及/时进行变更（机构名称、地址、法（分）定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致）执业范围医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一20（分）致结果分值得分是否分是否分分是否是否分医疗机构名称（分）按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书10□□5□□105□□□□10的名称应与核准登记的医疗机构第一是否名称相同，内设业务科室名称规范5（除科、室外，不得使用如中心等）分人员资质执业人员按相关法律法规□□取得相应资质（分）科室管理情况科室管理规范，制度健全，不得出租承包科“”“”“”5室（分）处方应按照规定标准和格式印制处方书写应符合处方书写基本规则处10方管理处方由在本机构取得处方权的医师开具无相应处（分）方权人员不得10开具处方医疗机构对取得处方权的医师和处方调剂资格的药师留样备查处方保存25期限、销毁符合要求是否分是否分是否分是否分是否分是否分医疗发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告广告内容□□10□□10□□5□□5□□10应符合相关规定（分）是否分是否开展预检分诊工作传染病和医院感染□□5消毒隔离措施和各项消毒技术操作规范落实控制（分）使用的消毒产品是否进10□□10行索证、验收、登记是否分是否分是否是否是否分分分20是否按规定分类收集、包装医疗废物医疗废物是否按要求对医疗废物进行登记、运□□5□□5□□□□□□1055输处理（分）医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关要求，警示标识明显是否在贮存地点倾倒、堆放医疗废物是否分是否分医院污水是否20有污水处理设施（或站）且运转正常处理（分）是否进行消毒效果监测并记录□□5□□5合计项条是否分是否分分卫生监督员陪检人员检查时10间得分1021□□5□□5140附表学校、托幼机构自备水卫生监督检查评分表3被检查单位名称地址法定代表人负责人联系电话项目卫生许可证（分）具体内容取得有效卫生许可证有卫生管理制度卫生管理（分）有专职或兼/10职卫生管理人员从业人员持有有效的健康证明从业人员持有培训合格证明水源周围25米内，不得有生活垃圾、建筑垃圾、旱厕、污水管线或污水沟水源井应设在泵房内，泵房内外环境保持整洁，有机械排风设施，泵房必须安装防护门窗水源井井30管口至少高于室内以上，且有封闭设施水源井出水管上必须安装饮用水消毒处理装水质卫生要求（分）结果是否是否是否是否是否分值20cm分分分分分得分是否分水源的卫生要求（分）是否分是10□□□□□□□□□□10否分是否分水质符合国家《生活饮用水卫生标准》是否分合计项55105□□520□□5□条分卫生监督员陪检人员检查时间得分□5□□5□□104附表1065学校、托幼机构二次供水卫生监督检查评分表4被检查单位名称地址法定代表人负责人联系电话项目有卫生管理制度有专职或兼职卫生管理人员卫生管理（分）从业人员持有有效的健康证明从业人员持有培训合格证/明设施运转正常、周围环境整洁饮用水箱或蓄水池专用，不得渗漏蓄水池周围30米内不得有污染源，水箱周围米内不得有污水管线及污染物水箱顶部与屋顶的10距离大于设施设计的卫生要求（分）水箱有透气管和罩入口有盖、加2锁，并高出水箱面泄水管设在水箱底部，溢水管、泄水管不得与下水道直接80cm45连接设施不得与市政供水管道直接相连，不得与非饮用水供水管道直接相连设施须5cm有安装消毒器的位设施日常使用的卫生要求（分）具体内容结果是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否15□□□□分值分分分分分分分分分分分分分分分□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□分分得分所用过滤、软化、净化、消毒设施有卫生许可批件是否每年应对设□551055555555555510施进行一次全面清洗消毒，有消毒记录是否水质检验报告合格是否合计项90□□条卫生监督员陪检人员检查时间得分□□□□3附表16学校学习环境卫生监督检查评分表5被检查单位名称地址法定代表人负责人联系电话项目具体内容普通教室人均使用面积小学不低于平方米，中学不低于平方米教室（分）教室内各列课桌间应有不/小于米宽的纵向走道，教室后应设不小于米的横行走道后排课桌后缘距黑

1.

151.1220板不超过米教室内在座学生应每人一席课桌椅（分）每间教室内至少应设有

0.

60.6种不同高低型号的课桌椅黑板应完整无破损、无眩光，挂笔性能好，便于擦拭黑910板（分）黑板下缘与讲台地面的垂直距离小学为～米，中学为～2米讲台桌面距教室地面的高度一般为米单侧采光的教室光线应从学生座位左

150.

80.

911.1侧射入，双侧采光的教室主采光窗应设在左侧教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户;

1.2应采用无色透明玻璃教室采光玻地比（窗的透光面积与室内地面面积之比）不得低于课桌面和黑板照度应分别不低于和，照度分布均匀自然采光不足时应辅以人工照明教室照明应配备瓦荧光灯盏以上，并符合节能环保16150lx200lx要求灯管宜垂直于黑板布教室照明应采用配有灯罩的灯具，不宜用裸灯，灯具距409桌面的悬挂高度为－米教室应设通气窗，寒冷地区应有采暖设备教室微小气候（分）合计项新装修完的教室应进行室内空气检测，符合《室内空气质

1.

71.9量标准》的可投入使用，并保持通风换气条结果分值得分符合不符合分教106室前排课桌前缘与黑板应有米以上距离符合不符合分符合不符合分符18□□5合不符合分符合不符合分符合不符合分符合不符合分符合不2□□5□□5符合分符合不符合分符合不符合分符合不符合分符合不符合□□5□□5□□5□□5□分符合不符合分符合不符合分符合不符合分教室采光（分）教室□5□□5□□5□□5□□5照明（分）黑板照明应设盏瓦荧光灯，并配有灯罩符合不符合分符□□5□□5□□515合不符合分符合不符合分分卫生监督员陪检人员检查时间得20240□□5分□□5□□590附表学校公共场所卫生监督检查评分表6被检查单位名称地址法定代表人负责人联系电话项目具体内容新建教学楼应每层设厕所独立设的厕所与生活饮用水水源和食堂相距米以上女生应按每/人设一个蹲位；男生应按每人设一个蹲位，每人设米长的小便槽学校30厕所厕所内宜设单排蹲位，蹲位不得建于蓄粪池（分）之上，并与之有隔断；1530401蓄粪池应加盖小学厕所蹲位宽度（两脚踏位之间距离）不超过厘米厕所结构25应安全、完整，应有顶、墙、门、窗和人工照明学生宿舍不应与教学用房合建男、18女生宿舍应分区或分单元布一层出入口及门窗，应设安全防护设施学生宿舍的居室，人均使用面积不应低于平方米学生宿舍应保证学生一人一床，上铺应设有符合安全要（分）求的防护栏宿舍应保证通风良好，寒冷地区宿舍应设有换气

3.0窗学生宿舍应设有厕所、盥洗设施宿舍设室外厕所的，厕所距离宿舍不超过30米，并应设有路灯学校必须为学生提供充足、安全卫生的饮水以饮用水（及相关30设施分）（饮用水索证、饮水机消毒）使用面积超过的图书馆应有机械通5风装馆内采用湿式清扫，及时清除垃圾、污物，保持馆内整洁图书馆（分）馆300m2内禁止吸烟阅览室内不得进行印刷和复印，保持室内空气清洁浓度噪35声（）照度co2≤

0.10%结果符合不符合符合不符合符合不符合分值分分分得分符合不≤50db a≥100lx符合分符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合7□□□□□□555□符合不符合分分分分分分符合不符合分符合不符合分□5□□□□□□□□□符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不□□□555555□□5□□10符合符合不符合分分分分分分分有卫生许可证，从业人员持□□□□□□□□□□□有健康查体与卫生知识培训合格证明洗浴场所（分）应设有禁止患性病和各种□□□5555555伟染性皮肤病（如疥疮、化脓性皮肤病、广泛性皮肤霉菌病等）的顾客就浴的明显20标志浓度浓度体育馆（分）体育馆内禁止吸烟浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒，做到无积水、无异味符合不符合符合不符合co2≤

0.15%co2≤

0.15%15分分符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合分分分□□□□5分分分分分分分分应采用湿式清扫，及时清除垃圾，保护环境整5□□□□□□□□5555洁符合不符合有卫生许可证，从业人员持有健康查体与卫生知识培训合格证明5555555有健全的卫生制度，配备专职或兼职的卫生管理人员招待所（分）浓度□□顾客用具消毒床上用品一客一换设立专用消毒间有卫生许可证，从业人员30co2持有健康查体与卫生知识培训合格证明有健全的卫生制度，配备专职或兼职的卫生≤

0.10%管理人员符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合符合不符合分分禁游标志（严禁患有肝炎、□□□□□□□□□□心脏病、皮肤癣疹游泳场所（包括脚癣）、重症砂眼、急性结膜炎、中耳炎、符合□□□□□□105不符合（分）肠道传染病、精神病等患者和酗酒者进入人工游泳池游泳）禁止出租游泳衣裤游泳池水循环净化消毒设备强制通过式浸脚消毒池合计项条□□30符合不符合符合不符合符合不符合分分分分分卫生监督838员陪检人员检查时间得分□□□□□□5555200附表托幼机构基本情况调查表7市年月日序号幼儿园名称地址类型主办单位饮用水类型自建集中实有查体实有查体医生护士保健员式供设施二次人数人数人数人数（人）（人）（人）水施供供水水工作人员幼儿人数卫生室保健室填写说明类型主要填写城市幼儿园，县镇幼儿园，农村幼儿园；主办单位填写幼儿园的主办单位；

1.“”饮用水类型填写在相应供水类型内打填表人审核人单位公章

2.“”附表

3.“”“√”托幼机构基本情况汇总表8市年月日工作人员幼儿园名称总数实有总人数查体总人数幼儿实有总人数查体总人数数量卫生室医生总人数护士总人数保健室数量（个）保健员总人数饮用水类型集中式自建设二次供水施供水供水总家数总家数总家数城市幼儿园县镇幼儿园农村幼儿园说明卫生室指的是具有卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》填表人审核人单位公章“”附表学校、托幼机构卫生监督检查汇总表一9市年月日各项得分学校、托幼机构名称附表总分附表附表附表附表附表填表人审核人单位公章123456附表学校、托幼机构卫生监督检查汇总表二10市年月日学校、托幼机构类别高等学校中专技工学校高中初中小学托幼机构合计监督检查总数合格数不合格数合格率行政处罚数填表人审核人单位公章%。