卫生部工作管理制度改

卫生部工作管理制度改卫生部护理工作核心制度种

一、护理质量管理制度一医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护14士长组成的护理质量管理委员会负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理二护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理、病区护理质量控制组（级）由人组成病区护士长参加并负责按照质量标准对护理质量实施全面控制及时发现工作中存在的问题与不足对出现的112—3质量缺陷进行分析制定改进措施检查有登记、记录并及时反馈每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组、科护理质量控制组（Ⅱ级）由人组成科护士长参加并负责每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查填写检查登记表及护理质量月报23—5表报护理部控制组对于检查中发现的问题及时研究分析制定切实可行的措施并落实、护理部护理质量控制组（Ⅲ级）由人组成护理部主任参加并负责每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查38—10评价填写检查登记表及综合报表及时研究、分析、解决检查中发现的问题每月在护士长会议上反馈检查结果提出整改意见限期整改三建立专职护理文书终末质量控制督察小组由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价不定期到临床科室抽查护理文书书写质量填写检查登记表上报护理部四对护理质量缺陷进行跟踪监控实现护理质量的持续改进五各级质控组每月按时上报检查结果科及病区于每月日以前报护理部护理部负责对全院检查结果进行综合评价填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果六护30理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况每季度召开一次护理质量分析会每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报七护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容

二、病房管理制度一在科主任的领导下病房管理由护士长负责科主任积极协助全体医护人员参与二严格执行陪护制度加强对陪护人员的管理积极开展卫生宣教和健康教育主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度及时进行安全教育签署住院患者告知书教育患者共同参与病房管理三保持病房整洁、舒适、安静、安全避免噪音做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻四统一病房陈设室内物品和床位应摆放整齐固定位置未经护士长同意不得任意搬动五工作人员应遵守劳动纪律坚守岗位工作时间内必须按规定着装病房内不准吸烟工作时间不聊天、不闲坐、不做私事治疗室、护士站不得存放私人物品原则上工作时间不接私人电话六患者被服、用具按基数配给患者使用出院时清点收回并做终末处理七护士长全面负责保管病房财产、设备并分别指派专人管理建立帐目定期清点如有遗失及时查明原因按规定处理管理人员调动时要办好交接手续八定期召开工休座谈会听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见对患者反映的问题要有处理意见及反馈不断改进工作九病房内不接待非住院患者不会客值班医生与护士及时清理非陪护人员对可疑人员进行询问严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房十注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头杜绝长流水长明灯十一保持病房清洁卫生注意通风每日至少清扫两次每周大清扫一次病房卫生间清洁、无味

三、抢救工作制度一定期对护理人员进行急救知识培训提高其抢救意识和抢救水平抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争二抢救时做到明确分工密切配合听从指挥坚守岗位三每日核对抢救物品班班交接做到帐物相符各种急救药品、器材及物品应做到五定定数量品种、定“”点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修抢救物品不准任意挪用或外借必须处于应急状态无菌物品须注明灭菌日期保证在有效期内使用四参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规确保抢救的顺利进行五严密观察病情变化准确、及时填写患者护理记录单记录内容完整、准确六严格交接班制度和查对制度在抢救患者过程中正确执行医嘱口头医嘱要求准确清楚护士执行前必须复述一遍确认无误后再执行保留安瓿以备事后查对及时记录护理记录单来不及记录的于抢救结束后小时内据实补记并加以说明七抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记八认6真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理烦躁、昏迷及神志不清者加床档并采取保护性约束确保患者安全预防和减少并发症的发生

四、分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急护理级别由医生以医嘱的形式下达分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理一特别护理、适用对象病情危重需随时观察以便进行抢救的患者如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和五衰等患者

1、护理要求（）设立专人小时护理严密观察病情和生命体征变化“”（）制订护理计划（、患者均有护理计划月日实施）严格执行各2124项技术操作规程落实护理措施正确执行医嘱及时准确填写特别护理记录单2icu nicu51（）备齐急救药品和器材以便随时急用（）认真细致做好各项基础护理工作严防并发症确保患者安全（）了解影响患者心理变化的各种因素给予34必要的心理护理和疏导适时进行健康教育二一级护理

5、适用对象病情危重绝对卧床休息的患者如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等

1、护理要求（）每分钟巡视患者一次密切观察病情变化及生命体征（）制定护理计划严格执行各项诊疗及护理措施及时填写护理记录单2115—30（）按需准备抢救药品和器材（）认真细致做好各项基础护理工作严防并2发症34三二级护理、适用对象病情较重生活不能完全自理的患者如大手术后病情稳定者以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等

1、护理要求（）每小时巡视患者一次注意观察病情（）生活上给予必要的协助了解患者病情动态及心理状态满足其身心两方面的需要（）211—22生活上给予必要的协助（）按时记录护理记录单病情变化时及时记录四3三级护理

4、适用对象病情较轻生活基本能自理的患者如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段

1、护理要求（）每日巡视患者两次观察病情（）按护理常规护理（）督促患者遵守院规了解患者的病情及心理动态需求（）做好健康教212育34

五、护理交接班制度一病房护士实行小时三班轮流值班制值班人员履行各班职责护理患者二每天晨会集体交接班全体医护人员参加一般不超过24分钟由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项护士长根据报告作必要的总结扼要的布置当天的工作三交班后由护15士长带领接班者共同巡视病房对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班四对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字五除每天集体交接班外各班均需按时交接接班者应提前分钟到科室清点应接物品阅读交接班报告和护理记录单交班者向接班者交清患者病情并对危重、手术、小儿患者以及10—15新入院患者进行床头交接未交接清楚前交班者不得离开岗位凡因交接不清所出现的问题由接班者负责六值班者在交班前除完成本班各项工作外需整理好所用物品保持治疗室、护士站清洁并为下一班做好必要的准备七交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等八交班方、文字交接每班书写护理记录单进行交班、床头交接与接班者共同巡视病房1重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者

2、口头交接一般患者采取口头交接3

六、查对制度一处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时必须认真核对患者的床号、姓名执行医嘱时应注明时间并签字医嘱要班班查对每天总查对每周大查对一次护士长参加并签名每次查对后进行登记参与查对者签名二执行医嘱及各项处置时要做到三查、七对三查操作前、操作中、操作后查对七对对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度三一般“”情况下不执行口头医嘱抢救时医师可下达口头医嘱护士执行时必须复诵一遍确定无误后执行并暂保留用过的空安瓿抢救结束后及时补开医嘱（不超过小时）四输血取血时应和血库发血者共同查对三查血的有效期、血的6质量及输血装置是否完好八对姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量在确定无误后方可取回输血前由两人按上述项目复查一遍输血完毕应保留血袋小时以备必要时查对将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上入病历保存12—24五使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量不符合要求者不得使用摆药后须经两人查对后再执行六抽取各种血标本在注入容器前应再次查对标签上的各项内容确保无误七手术查对制度、六查十二对六查（）到病房接患者时查（）患者入手术间时查（）麻醉前查（）消毒皮肤前查（）开刀时查（）关闭体腔前后查十二对科别、1123床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药456品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合、手术取下标本巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检、手术标本送检过程中各环节严格交接查对并双方签字八供应室查对制2度

3、回收器械物品时查对名称、数量初步处理情况器物完好程度、清洗消毒时查对消毒液的有效浓度及配制浓度浸泡消毒时间、酶洗前残余1消毒液是否冲洗干净

2、包装时查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度、灭菌前查对器械敷料包装规格是否符合要求装放方法是否正确灭菌器各3种仪表、程序控制是否符合标准要求

4、灭菌后查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测

5、发放各类灭菌物品时查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求

6、一次性使用无菌物品要查对批批检验报告单并进行抽样检查

78、及时对护理缺陷进行分析查找原因并改进

七、给药制度一护士必须严格根据医嘱给药不得擅自更改对有疑问的医嘱9应了解清楚后方可给药避免盲目执行二了解患者病情及治疗目的熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用向患者进行药物知识的介绍三严格执行三查七对制度三查操作前、操作中、操作后查七对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间四做治疗前护士要洗手、戴帽子、口罩严格遵守操作规程五给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作用药后要注意观察药物反应及治疗效果如有不良反应要及时报告医师并记录护理记录单填写药物不良反应登记本六用药时要检查药物有效期及有无变质静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等多种药物联合应用时要注意配伍禁忌五步曲一看、二倒、三摇、四再看、五拧瓶盖七安全正确用药合理掌握给药时间、方法药物要做到现配现用避免久置引起药物污染或药效降低八治疗后所用的各种物品进行初步清理后由中心供应室回收处理口服药杯定期清洗消毒备用一用一消毒未用一周一消毒干燥保存备用

九、如发现给药错误应及时报告、处理积极采取补救措施向患者做好解释工作

八、护理查房制度一护理部主任查房、护理部主任每日随时轮流巡回查房查护士劳动纪律无菌技术操作岗位责任制的执行情况以重病护理、消毒隔离、服1务态度等为主要内容并记录查房结果、每月进行专科护理大查房一次有详细查房结果、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房事先通知病房所查房内容2由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备查房时要简单报告病史、诊断、3护理问题、治疗护理措施等查房完毕进行讨论并及时修订护理计划、每月按护理工作要求进行分项查房严格考核、评价促使护理质量达标二科护士长查房

4、每日上午巡视病房查病房秩序和护士岗位责任制执行情况、每两周进行一次专科护理业务查房方法同护理部主任查房的要求

1、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况三护士长查房

2、护士长随时巡视病房查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等3执行情况

1、每两周一次护理业务查房典型病例或危重患者随时查房并做好查房纪录

2、组织教学查房有目的、有计划根据教学要求查典型病例事先通知学员熟悉病历及患者情况组织大家共同讨论也可进行提问由护士长做总结四3参加医生查房病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房以便进一步了解病情和护理工作质量建立与科主任查房登记本月日起实施五有条件的医院开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房51

九、患者健康教育制度一护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育二健康教育方式、个体指导内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生常见病、多发病、季节性传染病的防病知识急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生1育等知识在护理患者时结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导、集体讲解门诊患者可利用候诊时间住院患者根据作息时间采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行

2、文字宣传以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行三对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程

3、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病1知识的宣教住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中并及时进行效果评价2责任护士及患者或家属签名月日起登记

十、护理会诊制度一凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技51术均可申请护理会诊二科间会诊时由要求会诊科室的责任护士提出护士长同意后填写会诊申请单送至被邀请科室被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成）并书写会诊记录由护士长或者副护士长填表并参与会诊三科内会诊由责任护士提出护士长或主管护师主持召集有关人员参加并进行总结责任护士负责汇总会诊意见四参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员或由被邀请科室护士长指派人员承担五集体会诊者由护理部组织申请科室主管护士负责介绍患者的病情并认真记录会诊意见

十一、病房一般消毒隔离管理制度一病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记二医务人员进入感染患者房间应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施必要时穿隔离衣、戴手套等三一般情况下病房应定时开窗通风每日次地面湿式清扫必要时进行空气消毒发现明确污染时应立即消毒患者出院、转院、转科、死亡后2均要进行终末消毒四患者的衣服、被单每周更换一次被血液、体液污染时及时更换在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品五医护人员在诊治护理不同患者前后应洗手或用手快速消毒剂擦洗六各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理特殊感染的患者采用一次性用品用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识专人负责回收七对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子八患者的餐具、便器固定使用特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜按相关规定进行处理九各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收十病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具要分开使用且标记清楚用后消毒液浸泡并清洗后晾挂备用十一患者的床头柜用消毒液擦拭做到一桌一巾每日次病床湿式清扫做到一床一巾每日次十二重点部门如手术12室、中心供应室、产房、重症监护室（、、等）、导管介入治疗室、内12镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求十三特殊疾病和感染icu ccunicu者按相关要求执行

十二、护理安全管理制度一严格执行各项规章制度及操作规程确保治疗、护理工作的正常进行护理部定期检查考核二严格执行查对制度坚持医嘱班班查对每天总查对护士长每周总查对一次并登记、签名三毒、麻、限、剧药品做到安全使用专人管理专柜保管并加锁保持固定基数用后督促医师及时开处方补齐每班交接并登记四内服、外用药品分开放置瓶签清晰五各种抢救器材保持清洁、性能良好急救药品符合规定用后及时补充专人管理每周清点两次并登记无菌物品标识清晰保存符合要求确保在有效期内六供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放七对于所发生的护理差错科室应及时组织讨论并上报护理部八对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班防止意外事故的发生九工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器确保安全用电十制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案

十三、护理差错、事故报告制度一各科室建立差错、事故登记本登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报二发生差错、事故后要采取积极补救措施以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果护士长应及时进行调查组织科室有关人员讨论进行原因的分析和定性总结经验教训并进行详细的记录三对发生差错、事故的单位和个人有意隐瞒不报者按情节轻重给予处理四护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因并提出防范措施

十四、术前患者访视制度一为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术手术前天手术室护士必须对择期手术患者进行访视阅读病历了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等）收集患者临床资料（术前诊1断、手术名称、手术入路、各种检验结果有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）二了解患者的心理状态进行必要的心理疏导及护理三做好术前宣教工作、向患者讲解有关的注意事项如术前禁食、水勿化妆去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等

1、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性、介绍手术室环境、手术时注意事项等实施对择期手术患者心理评估及时2干预不良情绪有登记四访视过程中要体现人文关怀护士态度要热情3主动自我介绍耐心解答患者提出的问题以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理注意保护患者隐私根据情况进行必要的告知认真执行保护性医疗制度五访视内容要认真记录于手术护理记录单。