戊肝疫苗接种知情同意书

戊肝疫苗接种知情同意书戊肝是由戊型肝炎病毒（）感染所导致的急性病毒性肝炎，是一种严重威胁人类健康的法定传染病戊肝病死率，而甲肝的病死率仅为hev我国为戊肝高发区，发病人数及死亡人数已连续两年超过甲肝成人急性病毒性肝1-5%

0.01%炎中，戊肝发病已居首位，且病死率居各型病毒性肝炎之首戊肝病毒主要通过消化道途径传播，如通过被污染的日常饮用水源、食物、未煮熟的猪肉、猪肝、海产品等传播，还可通过母婴、血液、接触传播接种戊肝疫苗可有效预防戊肝的感染和传播，接种对象为岁以上人群，接种程序为、

16、月，即当天接种第一针，第一针后个月接种第二针，第一针后个月接种0第三针戊肝疫苗每针剂元，三针合计元1616以上内容我已阅知，本人及家庭成员同意接种签字198594以上内容我已阅知，本人及家庭成员放弃接种签字询问诊医生签字接种医生签字询问日期接种日期第二篇疫苗接种知情同意书疫苗接种知情同意书卡介苗不良反应（）接种周左右，局部可出现红肿浸润（）局部脓肿和溃疡直劲超过及长期不愈（大于周），应及时诊治（）接种疫苗

1.122后可出现一过性反应（）复种时偶见瘢痕疙瘩（）骨髓炎（）过敏性皮10mm123疹和过敏性紫癜457禁忌（）已知对该疫苗的任何成分过敏者（）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热期（免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免12疫抑制治疗者（）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者3（）妊娠期妇女（）患湿疹或其他皮肤患病者4注意事项有以下情况者慎用家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病56史者，过敏体质者，哺乳期妇女百白破不良反应（）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒（）全身反应可有低热，哭闹等（）烦躁，厌食，呕吐，精神不振等（）血管神经性水

2.12肿（）神经系统反应，临床表现为抽搐痉挛，惊厥，嗜睡及异常哭叫等症状，34神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓炎5禁忌（）已知对该疫苗的任何成分过敏者（）患急性疾病，严重性慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者（）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性12神经系统疾病者（）注射百日咳，百喉，破伤风疫苗后发生神经系统反应者3注意事项有以下情况者慎用家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史4者，过敏体质者白破不良反应（）可出现发热反应，一般不需要处理（）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒（）全身性反应疲倦，头疼或全身疼痛等（）血管神

3.12经性水肿和神经系统反应34禁忌（）已知对该疫苗的任何成分过敏者（）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者（）患脑病，未控制的癫痫和其它进行性12神经系统疾病者（）注射百喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者3注意事项以下情况者慎用家族个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，4过敏体质者麻疹不良反应（）一般接种疫苗小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛（）一般接种疫苗后周内，可能出现一过性发热反应（）皮疹

4.124（）出现血小板减少性紫癜（）成年人接种本疫苗后发生关节炎，大关节炎21—23疼痛，肿胀44禁忌（）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者（）患急性疾病、严重性疾病慢性疾病的急性发作期和发热期（）妊娠期妇女12（）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者（）患脑病、未控3制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者45注意事项有以下情况者慎用家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女麻腮风不良反应（）一般接种疫苗后小时内，注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下天内自行消失（）一般接种疫苗周内，可出现一过

5.124性发热反应（）可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在周内自行好转（）2—321—2血小板减少性紫癜（）成年人接种本疫苗后发生关节炎，大关节疼痛、肿胀314禁忌（）已知对该疫苗所含任何成分、包括辅料以及抗生素过敏者（）5妊娠期妇女（）免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制治疗者（）患12脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者34注意事项有以下情况者慎用家个人有惊厥史者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女乙型脑炎不良反应（）一般接种疫苗后小时内，注射部位可出现疼痛和触痛（）一般接种疫苗后周内，可能出现一过性发热反应（）接种疫

6.124苗后，有散在皮疹出现（）出现血管神经性水肿，应及时就诊21—23禁忌（）已知疫苗所含的任何成分，包括辅料以及硫酸庆大霉素过敏者4（）患急性疾病，严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者（）哺乳1期妇女（）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者23注意事项有以下情况者慎用家族和个人有惊厥史者、有癫痫病史者、过敏体质4者、哺乳期妇女群脑膜炎不良反应（）接种小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况下天内自行消失（）接种疫

7.a124苗后可出现一过性发热反应（）严重发热反应，应给予对症处理，预防高热惊2—32厥（）注射局部重度红肿或其他并发症，应给予对症处理（）血管神经性3水肿、变态反应神经炎45禁忌（）已知对该疫苗的任何成分过敏者（）患急性疾病严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者（）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经12系统疾病者3注意事项有以下情况者慎用家族和个人有惊厥史者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女群疫苗不良反应（）接种小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，（）一般在接种疫苗后可能出现一过性发热反

8.a+c124应（）严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥（）注射局部重度2红肿和其他并发症，应对症处理（）血管神经性水肿，变态反应性神经炎34（）文献报道可出现变态反应性剥落性皮炎5禁忌（）已知对本疫苗的任何成分过敏（）患急性疾病，严重慢性疾病，6慢性疾病的急性发作期和发热者12注意事项有以下情况者慎用家族和个人有惊厥史者、有癫痫病史者、过敏体质者、哺乳期妇女甲型肝炎疫苗不良反应（）一般接种疫苗后小时内，注射部位可出现疼痛和触痛（）一般接种疫苗后周内，可能出现一过性发热反应（）接

9.124种疫苗后，偶有皮疹出现21—23禁忌（）已知苗所含的任何成分，包括辅料以及硫酸庆大霉素过敏者（）妊娠妇女（）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期、发热者12（）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者3注意事项有以下情况者慎用家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫病4史者、过敏体质者、哺乳期妇女请家长仔细阅读以上疫苗知情同意书并签字宝宝姓名监护人签字年月日第三篇一类疫苗接种知情同意书百白破疫苗接种知情同意书【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡接种百白破疫苗是预防百日咳、白喉、破伤风的有效手段【接种程序】接种剂，第、

4、和～月龄各接种剂3【不良反应】4518241个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种【注意事项】请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症接种后观察分钟后再离开到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人30体质有关如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准100%以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗受种者姓名出生日期年月日；联系电话受种者监护人签名________签名日期年月日/__________医师签字接种单位民权县疾病预防控制中心日期年月日甲肝疫苗接种知情同意书【疾病简介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通过饮食传播甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的左右接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段【接种对象】50%月龄以上甲型肝炎易感人群【不良反应】18个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗【禁忌症】过敏体质者，患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；孕妇避免接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者【注意事项】请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症接种后观察分钟后再离开到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人30体质有关如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准100%以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗受种者姓名出生日期年月日；联系电话受种者监护人签名________签名日期年月日/医师签字__________接种单位民权县疾病预防控制中心日期年月日麻腮风疫苗接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段【接种对象】月龄的儿童【不良反应】18-24个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，重度发热对症处理，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗【禁忌症】过敏体质者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；孕妇避免接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者【注意事项】请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症接种后观察分钟后再离开到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人30体质有关如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准100%以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗受种者姓名出生日期年月日；联系电话受种者监护人签名________签名日期年月日/医师签字__________接种单位民权县疾病预防控制中心日期年月日流脑疫苗接种知情同意书【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病该病有发病急、变化快、危害大的特点流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害脑膜炎双球菌分为个血清群，常见的有、、、群接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段13【接种对象】a cy w135群（月龄）；群（周岁）；结合（月龄周岁）；群（周岁以上及成人）a6-18a+c3-6ac6-2acyw135【不良反应】2个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；过敏史者；发热者暂缓接种【注意事项】请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症接种后观察分钟后再离开到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人30体质有关如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准100%以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗受种者姓名出生日期年月日；联系电话受种者监护人签名________签名日期年月日/医生签字__________接种单位民权县疾病预防控制中心日期年月日乙肝疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）由乙肝病毒引起，通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性“”乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段【接种程序】接种剂，第、和个月各接种剂【不良反应】30161个别人可有注射局部疼痛、硬结、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者、过敏者、妊娠期妇女、癫痫病、发热者暂缓接种【注意事项】请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症接种后观察分钟后再离开到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人30体质有关如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准100%以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗受种者姓名出生日期年月日；联系电话受种者监护人签名________签名日期年月日/医生签字__________接种单位民权县疾病预防控制中心日期年月日卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的传染病主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病接种卡介苗是预防结核病的有效手段【接种程序】出生后第个月内的婴儿或用试验为阴性的儿童【不良反应】少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡极为罕见反35uippd应有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生卡介苗病如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗【禁忌症】结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症、使用免疫抑制剂或其他皮肤病者；早产儿体重＜公斤、评分＜分者暂缓接种【注意事项】未接种人群中，月龄者可直接接种，＞月龄者须先做结核菌素试验，阴性者

2.5apgar8方可接种请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康≤33状况及禁忌症接种后观察分钟后再离开到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和30受种者个人体质有关如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内100%容为准以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗受种者姓名出生日期年月日；联系电话受种者监护人签名________签名日期年月日/医生签字__________接种单位民权县疾病预防控制中心日期年月日脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡本病多发生于小儿，故俗称小儿麻痹症接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段“”【接种程序】接种剂，

4、、月龄各接种剂，岁再接种剂2【不良反应】34141个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗罕见的可引起脊髓灰质炎疫苗相关病例【禁忌症】发热、患急性传染病、严重腹泻，免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇【注意事项】避免将本产品加在热水或热的食物内服用，接种后分钟内避免喂奶请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症接种30后观察分钟后再离开到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有30100%关如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗受种者姓名出生日期年月日；联系电话受种者监护人签名________签名日期年月日/医生签字__________接种单位民权县疾病预防控制中心日期年月日麻疹减毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病临床上表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征婴幼儿麻疹常可并发喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等，并发症是引起婴儿死亡的主要原因，严重危害儿童健康接种麻疹疫苗是预防麻疹的有效手段【接种对象】月龄以上的麻疹易感者【不良反应】8常见不良反应可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹等，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗【禁忌症】鸡蛋过敏或有其他过敏史者；患急、慢性严重疾病者；免疫缺陷；癫痫病；妊娠期妇女等；发热者暂缓接种【注意事项】请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症接种后观察分钟后再离开到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人30体质有关如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准100%以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗受种者姓名出生日期年月日；联系电话受种者监护人签名________签名日期年月日/医生签字__________接种单位民权县疾病预防控制中心日期年月日乙脑疫苗接种知情同意书【疾病简介】流行性乙型脑炎（乙脑）是由乙脑病毒经蚊子传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，夏秋季发病较多临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可残留有明显后遗症接种乙脑疫苗是预防乙脑的有效手段【推荐受种者】月龄人群【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理如有严重不良≥8反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗【禁忌症】发热，急性传染病，中耳炎，活动性结核或心肝肾疾病者；体质衰弱，有过敏或癫痫史者；先天性免疫缺陷，近期或正在进行免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女【注意事项】请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症接种后观察分钟后再离开到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人30体质有关如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准100%以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗受种者姓名出生日期年月日；联系电话受种者监护人签名________签名日期年月日/医生签字__________接种单位民权县疾病预防控制中心日期年月日第四篇一类疫苗接种知情同意书白百破疫苗接种知情同意书【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡【接种程序】接种剂，第、

4、和～月龄各接种剂3【不良反应】4518241个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种【注意事项】积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症接种后观察分钟后再离开到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人30体质有关如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准100%以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗受种者姓名；出生日期年月日；联系电话受种者监护人签名；签名日期年月日医师签字________________接种单位民权县疾病预防控制中心/________________日期年月日甲肝疫苗接种知情同意书【疾病简介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通过饮食传播甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的左右接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段50%【接种对象】月龄以上甲型肝炎易感人群【不良反应】18个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗【禁忌症】过敏体质者，患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；孕妇避免接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者【注意事项】积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症接种后观察分钟后再离开到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人30体质有关如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准100%以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗受种者姓名；出生日期年月日；联系电话受种者监护人签名；签名日期年月日医师签字________________接种单位民权县疾病预防控制中心/________________日期年月日麻腮风疫苗接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段【接种对象】月龄的儿童【不良反应】18-24个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，重度发热对症处理，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗【禁忌症】过敏体质者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；孕妇避免接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者【注意事项】积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症接种后观察分钟后再离开到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人30体质有关如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准100%以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗受种者姓名；出生日期年月日；联系电话受种者监护人签名；签名日期年月日医师签字________________/________________接种单位民权县疾病预防控制中心日期年月日流脑疫苗接种知情同意书【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病该病有发病急、变化快、危害大的特点流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害脑膜炎双球菌分为个血清群，常见的有、和群接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段【接种13对象】a bc主要为月龄以上儿童及成人的高危人群；【不良反应】6个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；过敏史者；发热者暂缓接种【注意事项】积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症接种后观察分钟后再离开到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人30体质有关如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准100%以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗受种者姓名；出生日期年月日；联系电话受种者监护人签名；签名日期年月日医师签字________________接种单位民权县疾病预防控制中心/________________日期年月日乙肝疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）由乙肝病毒引起，通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性“”乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段【接种程序】接种剂，第、和个月各接种剂【不良反应】30161个别人可有注射局部疼痛、硬结、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者、过敏者、妊娠期妇女、癫痫病、发热者暂缓接种【注意事项】积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症接种后观察分钟后再离开到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人30体质有关如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准100%以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗受种者姓名；出生日期年月日；联系电话受种者监护人签名；签名日期年月日医师签字________________接种单位民权县疾病预防控制中心/________________日期年月日卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的传染病主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病接种卡介苗是预防结核病的有效手段【接种程序】出生后第个月内的婴儿或用试验为阴性的儿童【不良反应】35uippd少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡极为罕见反应有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生卡介苗病必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗【禁忌症】结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症、使用免疫抑制剂或其他皮肤病者；早产儿体重＜公斤、评分＜分者暂缓接种【注意事项】

2.5apgar8未接种人群中，月龄者可直接接种，＞月龄者须先做结核菌素试验，阴性者方可接种积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况≤33及禁忌症接种后观察分钟后再离开到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种30者个人体质有关如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为100%准以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗受种者姓名；出生日期年月日；联系电话受种者监护人签名；签名日期年月日医师签字________________接种单位民权县疾病预防控制中心/________________日期年月日脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡本病多发生于小儿，故俗称小儿麻痹症接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段【接种程序】“”接种剂，、

4、月龄各接种剂，岁再接种剂2【不良反应】34141个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗罕见的可引起脊髓灰质炎疫苗相关病例【禁忌症】发热、患急性传染病、严重腹泻，免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇【注意事项】避免将本产品加在热水或热的食物内服用，接种后分钟内避免喂奶积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症接种后观30察分钟后再离开到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关如30100%需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗受种者姓名；出生日期年月日；联系电话受种者监护人签名；签名日期年月日医师签字________________接种单位民权县疾病预防控制中心/________________日期年月日麻疹减毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病临床上表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征婴幼儿麻疹常可并发喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等，并发症是引起婴儿死亡的主要原因，严重危害儿童健康接种麻疹疫苗是预防麻疹的有效手段【接种对象】月龄以上的麻疹易感者【不良反应】8常见不良反应可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹等，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗【禁忌症】鸡蛋过敏或有其他过敏史者；患急、慢性严重疾病者；免疫缺陷；癫痫病；妊娠期妇女等；发热者暂缓接种【注意事项】积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症接种后观察分钟后再离开到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到30少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准100%以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗受种者姓名；出生日期年月日；联系电话受种者监护人签名；签名日期年月日医师签字________________接种单位民权县疾病预防控制中心/________________日期年月日第五篇脊灰疫苗接种知情同意书预防接种知情同意书（脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸）家长您好脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）（简称脊灰疫苗）后，可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的脊灰疫苗免疫程序是月龄服用第剂，月龄服用第剂，月龄服用第剂，周岁服用第剂本次服用的脊灰疫苗是免费的213243以下情况不能服用脊灰疫苗

44、发热、患急性传染病者、患免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者

1、对庆大霉素过敏者禁用2服用脊灰疫苗后可能发生的不良反应3口服后一般无副反应，个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗服用脊灰疫苗应该注意的事项、应使用以下的温水送服，切勿用热水送服、接种后应在现场观察至少分钟137℃预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医230生决定是否可以进行接种若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字儿童姓名，家长姓名，接种日期接种医生意见或建议医生签字，接种日期，疫苗生产企业乡（镇）卫生院预防接种门诊（注本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期年备查）2。