知情同意书管理制度

知情同意书管理制度、病人在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重病人的合法权益，执行本制度

1、履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员病人在门诊、住院期间，接受手术、特殊检查、特殊治疗等之前，经治医师必须向病人本人或直系2家属充分解释说明各种处理的必要性、可能后果等情况，征得病人或家属签字同意后方可进行住院病人应在病程记录中做相应记录、知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效患者委托代理人时，应由患者本人和3被委托代理人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医师出示个人身份证复印件作为证明资料附在《授权委托书》上如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，由本院的两位医师签名，并报请医务科或院总值班批准、各种专项诊疗知情同意书由医务科统一制定格式，专业科室决定其内容，报医务科备案

4、所有死亡患者（尤其对死因有异议的）均应由医务人员向患者履行死亡（尸体解剖）告知手续，患方拒绝尸检时需在尸检意见书上签字，拒绝尸检又不愿意签5“字的，经治医师需上报医务科或总值班”、如病人拒绝接受医嘱（检查及治疗）或处理（包括要求提早出院等），经治医师应告知不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝7接受时，应要求病人在拒绝或放弃医学治疗告知书上签署理由及姓名，并在病程中记录“”、患者因病情需要使用自备药品时，需认真执行关于患者自备药品使用规定，并签署自备药品使用知情告知单9“”、新闻媒体部门需了解病人情况时，必须通过医院负责公共关系的部门，并征“”得病人或亲属同意后予以安排任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门

10、除病案书写和管理制度内规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人或其家属的书面使用血液及血液制品前，经11“”治医师必须对患者及其家属详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经医患双方知情同意后并履行签字手续后方可使用血液及血液制品、在开展临床试验性治疗及新技术时，治疗及新技术负责人需如实向患者或亲属告知可进行的治疗属于临床实验性治疗及我院新技术开展的情况，在患者及家属13完成知情的情况下，履行双方知情同意签字手续后方可实施、病人对自己的病情享有知情权和隐私权、因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意14第二篇知情同意书上海市贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书15尊敬的患者您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知——全口义齿俗称满口假牙，一般约需要数次就诊才能完成，具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知全口义齿咀嚼功能明显低于真

1.牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积

2.极配合医师进行修改复诊修改前请务必戴用义齿天，以便于定位全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动全口义齿1–2初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经

3.过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软组织得到更好地休息

4.全口义齿修复及初戴后次内，不收取任何费用之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，

5.3但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理市项目办我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复患者（受委托人）签字年月日第三篇知情同意书知情同意书【项目简介】重性精神疾病管理治疗项目系山东省公共卫生专项资金项目之一要求示范区逐步建立重性精神疾病患者管理治疗网络，对重性精神疾病患者建档立卡，特别是对“”有肇事肇祸倾向的患者进行危险性评估、追踪随访和治疗管理；对有肇事肇祸倾向的贫困患者实施关怀性救治，降低精神疾病患者的肇事肇祸率，最大限度地减少对本人、家庭和社会的危害；完善医院、社区一体的精神卫生服务体系，提供更加全面、便捷、高效的精神卫生保健服务，构建和谐社会本项目由潍坊市精神卫生具体承担【实施过程】本项目实施时间为一年管理治疗的条件户口居住地在示范区内；城市患者的家庭人均收入在当地贫困线以下，或者农村患者的经济收入低于当地乡（镇）平均收入水平；诊断符合有1关重性精神疾病的标准；按照重性精神疾病治疗项目管理方法（施行），对肇2事肇祸危险性评估在级及以上的重性精神疾病患者3{}患者或其监护人提交潍坊市重性精神疾病患者免费服药治疗审批表（需住院患者提3交；潍坊市重性精神疾病患者住院治疗补助审批表），包括患者身份证原件及复印件、近期照片、所在村（居）委会对申请人身份和经济状况的证明等”经严格审核后，按照治疗方案，提供规定范围内的免费药品和化验检查，必要时，酌情进行应急处置和提供一次性住院费用补助【获益与风险】在项目实施期间，患者可以免费复诊（含挂号费、诊疗费），得到专业人员的每月一次的追踪随访的精神康复指导；可以得到免费提供的药品及免费的化验检查（血常规、肝功、心电图，每季度一次）及体格检查；必要的医疗应急处置本项目所提供的药品为精神科常用药品，而且经过多年的临床实践证明相对安全、有效服药期间，患者若出现不良反应，要及时告诉医生，进行相应处理【参与原则】以自愿为参加本项目，接受救治患者可在任何时候退出本项目，不会受到歧视患者的身份、隐私将得到法律保护患者在参加项目期间，若出现意外伤害、躯体疾病、事故、死亡、意外情况或严重不良反应等，医方将不承担有关责任和费用以上内容，我均已清楚，自愿参加本项目患者（监护人）签字日期年月日主管医师签字日期年月日----------------------------------------------第四篇知情同意书卷首语------------------------------------------感谢您的参与您的参与将会是我们更加努力的动力您的参与将会推动临终关怀的发展您的参与将会让癌症患者家属得到更多的温暖您的参与将会帮助更多跟您一样需要关注的癌症患者家属感谢您为我们的科学研究作出贡献我们谨代表所有为癌症作斗争的患者及家属对您表示最崇高的敬意感谢您项目名称武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查指导老师邹智杰组员胡静、王彩虹、刘周周、赵莎、邓少维知情同意书知情告知页亲爱的患者家属·尊敬的先生女士您好我们是中南医院宁养院的义工兼武汉大学护理学院的级的学/生，我们将邀请您参加武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查研究项目，该项目hope2008旨在调查晚期癌症患者家属的心理状态，以协助中国生命关怀协会等临终关怀协会制定出一套方案，帮助晚期癌症患者家属更好的应对心理压力在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论后，帮助您做出决定众所周知，癌症是一种严重威胁人类健康和生命的疾病，对晚期病人实行临终关怀是很重要的，由于我国经济和科技等的原因，临终关怀模式还不是很健全，故晚期癌症患者的护理主要集中在家属身上，而心理状态决定一切，对晚期癌症患者家属的心理状态做调查是很有必要的科学的研究是需要真实的数据和资料作为基础的，只有真正了解了社会上癌症病人家属心理状态的真实情况，我们才能更好的提出干预方法和护理措施所以，为了能够做好这次科研，我们诚挚的邀请您填写相关评估问卷，请您放心，您参与调查所提供的全部信息都是严格保密的，我们保证您的资料绝不会外泄基于本次研究目的，本次调查只是希望了解您的真实想法和意愿，不会对您的身心产生任何不利的影响，或许在近期内你感受不到本次调查的益处，但您的参与会缩短这个时间段当然，是否参加研究完全取决于您的自愿您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究这都不会影响您和宁养院的关系，都不会影响对患者的医疗或有其他利益方面的损失我们将尊重您的决定在您做出参加研究的决定前，请尽可能向我们询问有关问题，直至您对本项研究完全理解感谢您阅读以上材料如果您决定参加本项研究，我们将会为您安排一切有关研究的事务请您保留这份资料知情同意书同意签字页研究项目名称武汉市晚期癌症患者家属心理状态的调查·同意声明、我已经认真阅读该知情同意书，研究人员已经向我做了详尽的说明并解答了我的有关问题，我已充分知晓以上内容，同意参加研究1被调查者签名日期被调查者联系电话、我或我的研究人员已向该调查者充分解释和说明了本项研究的目的，操作过程以及被调查者可能存在的风险和潜在利益，满意回答了被调查者所有有关问题，并2给其一份签署过的知情同意书副本研究人员签名日期本文件只有获得人类受试者研究评定委员会办公室的下列批文后才能生效本文于年月日通过生效日期年月日人类受试者研究评定委员会协议书编号签名第五篇知情同意书拔牙知情同意书患者姓名性别年龄病历号诊断在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责药物及麻醉过敏史、手术史血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）

1.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

2.

3.口腔恶性肿瘤及放疗史处于月经期或妊娠期哺乳期

4.在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等

5.原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗拔牙注意事项紧咬棉球小时后，轻轻吐出小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动

1.1小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊

2.24拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊

3.24一般拔牙后月需镶假牙（阻生牙除外）

4.上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解我愿意承担治疗可能出现的风险并

5.1-3遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用患者签字医生签字受委托人／法定监护人签字与患者关系年月日。