自发性细菌性腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎关键词细菌腹膜炎健康网讯林栋栋李铎孙家邦自发性细菌性腹膜炎[]（，）是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹水细菌感染年，最先于肝硬化腹水的患者中认识了这一疾病肝硬化spontaneousbacterialperiˉtonitis sbp是发生自发性细菌性腹膜炎的最常见的基础病后来，人们逐渐发现自发性细菌性1964conn腹膜炎也发生于急性肝衰竭及肾病综合征的患者［］近来，国内很多单位先后对终末期肝病开展肝移植，自发性细菌性腹膜炎使肝脏功能受损加重，并使肝移植1患者围手术期病死率增加进一步了解自发性细菌性腹膜炎的发病机制和治疗有重要意义流行病学和病原学肝硬化腹水患者入院时自发性细菌性腹膜炎的发生率为～［］合并消化道出血，既往有发作者及腹水蛋白水平低者，1其发生率更高暴发性肝衰竭的患者发生率为世纪年代，10%30%2sbp患者病死率高达，随着对该病的早期诊断以及抗生素的合理应用，目前，其sbp19%2060sbp病死率降为～发生后幸存者年内复发率为～致病菌90%常为来源于肠道的需氧的革兰阴性菌（）及非肠源性的链球菌最常见的是20%40%sbp140%70%大肠杆菌（）、肺炎克雷伯菌（）和肺炎球菌（），厌氧菌较为罕

49.5%见［］近年来，亦有隐球菌引起的报道发病机制肝硬化患者，尤其是43%

3.6%10%进展期肝病患者，多种免疫防御机制改变门静脉高压时肠道运动功能减退、肠粘3sbp2膜屏障受损［］，肠道细菌过度生长［］，肠道内细菌移位至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔肝硬化进展期，网状内皮系统吞噬能力下降［］45网状内皮系统吞噬能力下降可能与下列因素有关（）肝内分流，血液不经过枯6伏氏细胞（）肝外分流，门脉血液经侧支循环进入体循环（）枯伏氏细胞数量1减少（）枯伏氏细胞功能受损肝硬化患者腹水中调理素、免疫球蛋白、补体、;2;3纤维连接素及趋化因子活性减低［］，抗菌能力下将，不能有效清除腹水中的细;4菌，易发生上述因素一旦出现即持续存在，因此，复发率高临床表7现的临床表现多样多数患者起病隐匿，病情轻，最常见的症状是腹痛和发sbp sbp3热但是，相当一部分患者表现为非特异的症状和体征，如肝性脑病、呕吐、腹sbp泻、胃肠道出血、休克及体温下降此外，有些患者最初仅表现为神志轻度改变、进行性的肾功能不全、以及应用利尿剂利尿效果不佳血液检查常提示外周血白细胞升高以及肝功能损害严重大约的患者出现酸中毒和肾功能不全临床表现为严重的腹腔内感染（如肠梗阻、休克）者已少见少数患者发病迅猛，迅速死1/3亡［］诊断患者的诊断主要依靠诊断性腹腔穿刺鉴于相当一部分患者起病隐匿，而且临床表现缺乏特异性，因此，应适当放宽诊断性腹腔穿刺的指14sbp sbp征诊断性腹腔穿刺的指征（）肝硬化合并腹水的患者入院时即应行腹腔穿刺，以判断有无自发性细菌性腹膜炎（）住院肝硬化患者如出现下列情况亦应行诊

4.11断性腹腔穿刺腹部体征提示腹腔感染，如腹痛、反跳痛以及胃肠道症状（如2呕吐、腹泻、肠麻痹）全身感染的征象，如发热、白细胞升高或感染性休克

①;

②;

③没有明确诱因的肝性脑病或迅速出现的肾功能损害（）肝硬化腹水合并消化道出血的患者，预防性应用抗生素之前，应行腹腔穿刺［］3腹水细胞计数腹腔感染引起炎症反应导致腹水多形核白细胞8（，）增加诊断最敏感的指标是，腹水

4.2计数超过血性腹水的患者（如腹水红细胞计数大于polymorphonuclearleucocyte pmn sbp，因腹穿创伤、伴有肿瘤出血或严重的凝血功能障碍等所致），其pmn250/mm3计数应该进行校正，方法是每出现个红细胞，应减去个（外周血10000/mm3中与的最大比例）pmn2501pmn腹水培养目前，腹水离心沉淀涂片染色细菌阳性率仍较低，其原因可能pmn rbc是一般在感染早期即诊断，此时腹水中细菌浓度尚低对于临床表现以及腹

4.3gram水计数提示的患者，应用传统方法进行腹水培养，阴性率为因sbp此，建议腹水培养应在患者床旁进行，腹水接种量每个培养瓶不少于，并应pmn sbp60%使用血培养瓶，同时行需氧及厌氧培养，以提高腹水培养阳性率相当一部分10ml患者，血培养是阳性的，而且其菌株与引起的菌株相同因此，腹水增sbp加的患者在予以抗生素治疗前，应进行血培养腹水计数增加而培养阴性者sbp pmn被称为培养阴性的中性粒细胞性腹水（，pmn），是的一种，因为患者的短期病程与长期病程同患者一样腹水“”culture-negativeneutroˉcyticascites中增加的患者，即使腹水培养和血培养阴性，仍应诊断这种情况被称cnna sbpsbp为培养阴性的或单纯性pmnsbp细菌性腹水细菌性腹水是指腹水中有细菌定植，但无炎症反应者其诊断依据“sbp”“sbp”为腹水培养阳性，但腹水计数小于，而且无全身或局部感染证

4.4据细菌性腹水有两种转归或为短暂的一过性可自愈的细菌性腹水（多为无症状pmn250/mm3者），或者发展为（多为有症状者）细菌性腹水一旦诊断成立，应于～天后再次行腹穿检查进行计数及培养根据情况进行相应处理（）腹水sbp23提示细菌性腹水已进展成为，应立即予以抗生素治疗（）pmn1腹水pmn250/mm3sbp;2pmn。