馆陶县中医院校验整改报告

馆陶县中医院校验整改报告河北省中医药管理局（中医院、中西医结合医院）河北省卫生厅卫生监督局医疗卫生监督处于年月日对我院采取听取汇报、查看资料、现场检查、核实职业登记项目、抽查病案和处方检查依法执业情况2012522等方式依法进行了现场校验，发现了如下问题、每台机器没有建立档案，无规范交接手续及使用登记、规章制度不全、复用间检测不到位、复用间无单独配备防护服及防目镜

1、医务人员要加强培训学习，提高业务水平

2、护理人员安排不到位、需要充实护理人员

3、抢救药品及设备不到位

4、医护人员体检不规范5针对以上发现的问题，院级各领导非常重视于当日便制定了如下整改措施，并积极6逐步整改到位，具体如下、对每台机器建立档案，水处理机填写使用记录，保养、性能监测、反渗水质量检测记录、故障和维修记录透析机建立单机档案并编号，填写使用记录、定期保1养、故障和维修记录、建立健全各项规章制度、进入复用间内穿专用防护服、专用鞋，冲洗消毒复用透析器时戴防目镜复用间要有每日消毒记录、每月空气培养记录，复用间各项制2度要上墙、对医护人员加强培训学习，每周由主任护士长进行培训一次，每次分钟、主要针对业务学习、三基三严，技术培训等建全血液透析室紧急情况预案、认真340学习新技术，并定期进行考试、测评、对乙肝、丙肝阳性患者与阴性患者操作护理人员要分开，派有资格、责任心强的护士去上级医院进修学习，以充实透析室护理人员

4、透析室配备抢救药品、心电监护仪，除颤器，呼吸机等设备、每年对透析室医务人员进行一次乙肝标志物监测，对乙肝阴性的工作人员注射5乙肝疫苗6通过这次检验整改，我科人员进一步加深了对血液透析的认识，加强了对提高自身素质的认识血液透析关系重大，我们每一个医护人员都万万不可掉以轻心，稍有疏忽便可能造成严重后果，彼时悔之晚矣只有平时把工作做实做细，时时刻刻把患者的透析安全放在工作的第一位，才能避免给患者带来伤害，给医院带来损失这次检验整改活动，使我们提高了认识，给我们指明了方向，有了上级专家的工作指导，相信我们以后的工作会更上一个台阶第二篇机构校验整改报告新安生殖专科医院针对医疗机构现场校验存在问题的整改报告

一、临床科室、医技科室设置、基本设备配置经医院认真研究决定，按医疗机构设置标准，投资开设必设的临床科室和医技科室，计划购置必备医疗设备，以满足社会和临床的需要目前房屋改造中，选派人员已送出培训设备科正在造设备购置计划，要求复验时到位

二、卫生技术人员医院研究决定近期招聘多名医护技人员，以满足各临床科室及手术室、供应室的工作需求

三、医疗质量方面我院进一步完善了医疗核心制度、病历书写规范、处方及抗菌药物应用管理办法的培训制度和整改措施，并与科室、个人绩效挂钩，实行绩效考核，定期对病历、处方、科室记录本、抗菌药物应用进行评审、抽查，促进了医疗核心制度、病历书写制度等的完善落实，进一步提高了医疗质量护理绩效分配方案，按照市现场校验评审组指导意见，给予了进一步完善到位，真正体现了优绩优酬

四、院感方面针对医疗机构校验现场评审专家组对我院院感方面提出的问题、重点科室（手术室、化验室）布局流程不合理等问题、消毒供应室问题

1、手卫生执行不到位问题2针对专家组提出的问题，我院领导高度重视，立即召开院班子会议，安排部署整改3工作，分解到人，责任到人，确保各项工作整改到位具体整改如下

（一）手卫生方面对各临床科室、手术室等按照卫生部《医务人员手卫生规范》要求，加强培训，合理配置手卫生设施，提高医务人员手卫生依从性、正确性

（二）硬件设施建设、消毒供应室1严格按照《河南省医疗机构医院消毒供应室验收标准》的要求，在消毒供应室原址上进行扩建和彻底翻新，增加房屋、扩充面积，请专家现场指导，采用符合标准的防潮板材进行整体装修，保证地面、墙面、屋顶光滑便于冲刷和消毒，真正做到采光良好、无尘埃脱落严格区分为去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区、生活区，保证污物通道、洁物通道、工作人员通道、采取强制通过方式，形成物污净无菌、人无菌净污的运行路线，做到人流物流不交叉逆行室内配备消毒净化设备、冷热水装置、紫外线消毒设施，购置脉动真空压力消毒器及“——”“——”其它硬件设备，杜绝布局不合理、设施陈旧的现状、手术室设置必备消毒设备，加强院感知识培训，严格按照消毒灭菌规范，规范器械消毒流程，加强监督，责任到人

2、化验室按上级要求合理布局，规范流程，合理划分功能区，完善各项规章制度，完善常规化验检查项目，定期开展质控工作4

五、医院总体建设方面按照一级医院执业评审细则要求，进一步完善各项规章制度，加强后勤和财务管理，加强医院法制建设，完善医院必备功能，以满足临床和社会需要新安县第二人民医院第三篇年度校验整改报告（）自治区卫生和计划生育委员会行政审批办公室

2016.

7.20由自治区卫计委组织的医疗机构校验现场审查专家评审组于年月日对我院进行了现2场校验，针对开展的工作从四大项内容条标准逐一进行了现场评审，在肯定亮点工作的同时，指出了存在的问题和不足我院高度重视、积极响应，针对指出的22问题逐一进行认真分析，积极落实整改，制订了整改工作实施方案，成立由院长任组长的整改小组，召开全院中层干部会议，亲自督促整改现将具体整改情况汇报如下

一、向全院通报了存在的问题，对相应负责人进行了约谈和通报批评医院召开中层干部会议，就此次现场校验中存在的医院科室设置不规范、口腔科院感控制差、个别科室病历书写签字不及时、部分医护人员核心制度掌握不到位、个别处方药物用法不规范、产科剖腹产手术指针把握不严、用药不规范等问题及时进行通报，对普外科、产科、口腔科、检验科、血透室等科室负责人进行约谈，重点对口腔科、检验科、产科负责人近期工作进行了通报批评

二、针对问题开展了全院性强化培训针对此次校验中暴露出的问题及医院日常督导发现的问题，医院组织全院职工重点针对院感防控、病历（处方）书写规范、核心制度落实、抗菌药物使用指导原则、依法执业、行业建设等方面的相关内容进行了强化培训，并对培训效果进行了1现场考核，达标率为98%

三、对暴露出的问题安排限期整改（时间从月日至月日实施了一周时间全面整改）

（一）重新规划了科室设置结合我院目前实际工作开展情况，将我院科室重新设置如下、临床一级科室设置为麻醉科、眼科、耳鼻喉科、重症医学科、康复医学科、急诊医学科、传染科

1、临床二级科室儿科设置为普儿科和新生儿科两个专业科室；妇产科设置为妇科和产科两个专业科室；内科设置为呼吸内科、神经内科、心血管内科、消化内2科、肾内科（含血液透析）五个专业科室，考虑内分泌疾病和营养代谢性疾病、血液系统疾病、风湿性疾病等没有专业科室，特申请增加综合内科专业科室；外科设置骨科、普外科、泌尿外科、神经外科四个专业科室；中医科设置中医内科、中医针灸、中医推拿三个专业组、门诊科室设置为儿科、呼吸内科、消化内科、心血管内科、神经内科、传染科、康复科、骨科、眼科、泌尿外科、神经外科、妇科、产科、肾内科、中医科、3急诊科、口腔科、预防保健科、皮肤科；增设体检科、疼痛科、计划生育、优生学、生殖健康与不孕症、结核病科、精神科、公共卫生科等门诊

2、医技科室设置为检验科、医学影像科、病理科、药剂科、理疗科、消毒供应室、病案室、血库、手术室4（）医学检验科设置为临床体液、血液专业、临床微生物学专业、临床化学检验专业、临床免疫、血清学专业组；1（）医学影像科设置为线诊断专业、诊断专业、磁共振成像诊断专业、超声诊断专业、心电诊断专业、脑电诊断专业、神经肌肉电图专业2x ct

（二）加强了科室医疗质量管理和强化了制度方案的培训，加大了检查力度、制度及诊疗方案落实方面（）根据医疗核心制度规定，医教科从月日月日对所有手术患者术前术后方1式、手术安全核查工作进行了督导检查，除专家组发现的问题外，再无发现核心制1—度落实不到的病历，要求手术科室医护人员术前、术后对患者进行认真细致访视并作详细记录、认真进行手术安全核查，并详细认真及时填写手术安全核查表（）针对产科剖腹产手术指针把关不严、输血制度掌握不全面等问题，于月日月日医院分批对各手术科室进行了《临床诊疗指南》《临床输血指南》及科室自己2—制定的本科室常见病《诊疗规范》培训，再次强化了每位医师熟悉掌握各种疾病手术指针及输血指针，减少纠纷、保障医疗安全3（）针对胃镜室氧气筒过期、湿化瓶应消毒清洁干置备用情况、胃镜用药不规范存放问题，于月日药械科当即对胃镜室过期氧气筒进行了更换，规范了药品3419存放，并对临床氧气筒使用率不高的放射科、室、超室、检验科、门诊部等科室进行了检查，均无发现此类现象ct b、运行病历方面（）质控科于月日通过信息系统对所有住院患者病历（例）进行了审核，对2发现的份病程记录、签字不及时科室负责人及医师进行了约谈按病历书写规范1773进行了处罚6（）针对检验报告粘贴单粘贴不规范问题，从月日起在全院统一使用检验报告粘贴单，特别对心电图的报告，必须用规范的模式进行报告，从根本上杜绝检2423验报告单粘贴不规范现象（）质控科及时再次下发通知，即月日起病历中所有签字必须使用蓝黑色墨水笔（含住院证），上级医师签字使用红色墨水笔，并对病案首页的填写按照专3419家组要求进行了重新规定，并将此项工作纳入日常考核（）病案室严格按照终末病历排序规范对每日归档病历排序，对病案扫描工作人员拆封扫描后病历进行再次检查，确保每份归档病历排序正确

4、合理用药、处方书写方面4（）药学室从月日月日连续三天对门诊处方（张）进行了审3核，发现张不合格处方，要求药房处方审核人员对每张处方进行认真审核，与1419—421573不合格处方开具医师及时进行沟通，确保了患者用药安全2（）临床药学室从月日月日对所有在院使用抗菌药物的病历进行了审核，确保抗菌药物使用规范性，并对例抗生素使用不规范病历科室负责人及2420—427医师进行了约谈，按考核要求实施了干扰处罚2

（三）提高护理人员培训次数和加强了日常监督，实施了绩效管理、从月日起不定期督查抢救车管理，科室负责人做到日常监管、从月日起每天不定期进行现场追踪提问，追踪培训效果作长效机制，常1419抓不懈

2419、于月日组织全院护理人员进行护理核心制度的再次培训，并进行卷面考试，参加考核人，合格人，合格率

3420、对卷面考核及现场追踪提问考核不达标者将纳入个人当月绩效考核

33633499.5%

（四）以培训院内感染控制、法律法规为契机，实行重点科室监督管理

4、从月日起针对口腔科、检验科等科室环境卫生、医疗仪器、物表进行彻5底大打扫，并清理与诊疗无关的物品；指导胃镜室、口腔科工作人员将一次性医疗1419用品分类、分批放置在固定位置并进行了分类标识、监督骨科当天配备专用生活垃圾桶并落实到位、到检验科现场培训指导防护用品的规范使用，并讲解了个人防护的重要性及发2生职业暴露的危害性；规范检验科微生物室人员环境卫生学监测报告单必须审核签3字才能发放

四、复查验收和整改

（一）已完成整改的部分针对科室设置不规范，口腔科院感控制差，个别科室病历书写签字不及时，部分医护人员核心制度掌握不到位，个别处方药物用法不规范，产科剖腹产手术指针把握不严、用药不规范等问题经医院近一周积极整顿、规范、整改，现各项工作已顺利落实到位

（二）有待持续整改的部分、医院放射科面积不足、产科无配奶间、按床位建筑面积不足、血液透析室无污物通道、检验科未配置专用通风装置、喷淋装置、口腔科分区不合理等问题因医院1现有条件暂时未整改到位；、在自查过程中，暴露出我院在院内感染防控、病历书写、制度落实、硬件配置等方面仍存在部分不规范的问题26

五、下一步工作打算、根据医院发展进度和患者治病就医需求，适时上报需增加的专业科室、在今后的工作中，除了保持已整改到位的问题长期保持整改效果外，还要对上1述存在未整改到位的问题继续进行整改；

2、以医疗机构校验现场审查基本标准为依据，做到规范设置科室，依法执行，确保医疗质量管理及医疗安全防范措施到位

3、对照医院及此次现场校验标准，将未纳入到日常督导考核中的项目纳入到医院日常考核中，规范医院管理制度，进一步提升我院医护人员诊疗行为，全面提高医4疗质量，切实保障患者医疗安全、对医院放射科面积不足、产科无配奶间、按床位建筑面积不足、血液透析室无污物通道、检验科未配置专用通风装置、喷淋装置、口腔科分区不合理等问题，医5院将在整体搬迁后一次性解决第四篇医院校验后整改报告临汾市卫生局年医疗机构校验整改报告经过临汾市卫生局年医疗机构校验检查验收专家评定，指出诸多存在问题，我院及时召开了整改小组会议，针对评审中存在的问题进行认真梳理和分析，逐条提出整改意见，明确责任部门、人员，由责任部门提出整改计划、措施及时限并实施，确保整改实效现将整改方案报告如下

一、医院管理方面皮肤科没有相关专业人员，医院申请取消皮肤科设置，儿科医院招聘具备资格医师执业

1.曹坤君同志年月已办理退休，附退休证闫晓芬转岗到康复科工作

2.20129王青彦转岗到内科工作

3.薛翠梅转岗到医务科工作

4.焦红红转岗到护理部工作

5.《放射诊疗许可证》卫生监督所和卫生局已审批，很快就能发下来，附审批表

6.增加护士问题已向公司领导汇报，领导已安排有关部门解决

7.完善医院管理，尤其是麻醉药品、输血的管理

8.

二、医疗质量管理方面

9.根据处方书写管理办法要求进行处方规范书写，中西药处方分开开具，对患者疾病诊断应规范书写，不准用症状或体征代替，必须书写规范名称，完善各种签名

1.对临床各科运行病历应及时打印，根据医疗质量和医疗核心制度要求，真正做到三级医师查房，并作详细记录对于手术科室，根据术前、术后访视要求对患者进

2.行认真、细致的访视，并作详细记录对于手术患者，要认真进行手术安全核查，并详细填写手术安全核查表对每位住院患者都要做详细的医患沟通工作，认真细致的交待病情，并填写医患沟通谈话表

3.对临床各科危重患者进行床前交接班，并建立专门的危重患者交接班记录本，对患者所有情况及交接班内容做认真、细致、全面、及时的记录

4.根据卫生部医院医疗质量及医疗安全核心制度要求，完善本院各种医疗制度

三、护理质量方面

5.要求临床各科护理站对住院病人一览表进行护理级别标识（一级护理红色等腰三角左上角标识二级护理蓝色三角左上角标识），并且要求做到一览表、床头卡一

1.致，使护理人员做到心中有数，一目了然治疗室区域划分明确，医疗垃圾应放置污染区，每天负责上交者与回收者二人签字，防止丢失没回收之前放置规范（应在污染区）

2.各科治疗室区域划分明确（清洁区污染区），紫外线消毒登记规范及时紫外线消毒监测按时（月至月次）规范，标清大于

3.多少或小于多少36各科急救药品应有专人管理（护士长或护士长指定专人）定时检查定期更换无菌物品保证有效期内（灭菌后天以内）急救药品分类清楚，标识明确

4.建立规范的执行医嘱的治疗本、护理本用铅笔抄写利于修改并转抄人、核对人7双签字

5.输液按程序量化标准执行每输完一部液体划建立与完善护理核心制度与岗位职责并落实到位（护理部完成），各科护理站各

6.“√”班岗位职责由各科护士长根据实际情况制定并上交护理部

7.体温单绘制按照新《病历书写规范》模板要求以上整改内容在本周内完成

8.山西三维华邦集团有限公司职工医院第五篇医院年度校验整改报告医院年度校验整改报告

2012.

11.8年月ＸＸ日，市卫生局专家组在对我院年度校验检查中，发现了我们工xxxx xxxx作中存在的许多问题，并及时下发了整改通知书接到整改通知书后，我院领导非xxxx xxxx常重视，马上召开全院中层干部会议，在会上通报了检查中出现的问题，针对整改通知书中提出的主要问题进行了彻底的反思，使大家深刻认识到了问题的严重性带领大家对存在的每一个问题逐一进行认真分析并提出有针对性的整改措施把整改措施落实到各职能部门及科室，制订了切实可行的整改计划、实施方案，明确责任人及完成时间现将整改措施报告如下加强医护人员的素质教育，做到依法执业对存在的异地执业现象，及时变更执业地点在变更之前加强监督，不安排单独值班，并统一保管执业证书

1.加强医护人员人才梯队建设，培养专科护理选派优秀人员到上级医院进修学习的同时，加强院内培训，提高专业素质，引进优秀人才充实人才队伍，全面提高医

2.护管理水平和服务质量规范手术室、治疗室的布局，做到区域划分合理，物品放置规范，标识醒目治疗室严格禁止放置个人物品

3.统一思想，严格管理加大处罚力度，规范进入手术室、治疗室人员着装，严禁着装不整人员进入治疗室，严格执行无菌技术操作规程

4.进行急救药品、物品、器材专项检查，杜绝一切过期物品，配足配齐所需急救药品、物品、仪器设备，仪器定期保养，保持清洁，使

5.处于随时可用状态请来专业人员定制、检修氧气筒的固定设备，牢固固定规范交接班制度，并定期检查医疗废物严格分类收集，针头使用锐器盒，绝对杜绝针管重复使用加强病房管理，每天上午、下午两次整理房间，加强病房巡视，规范床单位放

6.置，及时清理多余物品，做好夏季蚊蝇灭除工作

7.对于血透室立即停业整顿，积极进行整改医院积极创造条件，加大硬件投入，进行人员专门培训待条件成熟，取得相关资质后再予上岗

8.充分发挥医疗质量管理委员会的作用，督促、检查医疗工作机整改措施落实情况对在检查中出想的违规现象，进行通报批评的同时，严格处罚措施，并帮助其

9.定期改正医院ＸＸＸＸ年月ＸＸ日xxxxxx。