二甲院感评审细则

二甲院感评审细则共青城市人民医院创建二甲医院医院感染管理工作方案医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现为了提升医院综合竞争力，迎接医院等级评审，根据各项指标审核标准，现结合医院具体情况，特制定本院感工作实施方案

一、指导思想根据江西省二甲医院评审标准及细则，并与《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院消毒技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》等医院感染规章制度相结合

二、医院感染管理与持续改进方案

（一）医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配、将医院感染管理纳入医院总体工作计划和质量与安全管理目标，健全医院感染管理组织体系临床医技各科室成立本科室院感小组，在科主任或护士长的具体负1责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的院感工作安排及相关资料准备工作（请各科室在月日之前将小组名单交至办公室，统一汇总下发）、由职能部门制定相应的规章制度预防与控制医院感染，科室院感小组负责制定47本科室本部门的院感管理相关制度并要求医院感染管理人员熟知相关制度工作流2程及所管辖部门院感特点；全体员工熟知本部门本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行、院科两级管理组织分别对本院及本部门的院感工作及制度落实情况进行监督检查，并定期召开专题会议，对院感管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措3施，完善相关工作资料

（二）开展医院感染防控知识的培训与教育、由职能部门制定全院年度院感培训工作计划，每季度召开一次院感培训，有计划、教材、总结；每年进行两次考核，有考核记录，并将考核成绩纳入个人年度绩1效考核评价中、各科室结合实际制定本科室本部门的院感培训计划，定期组织学习考核，并有文字记录努力提高全体医务人员预防、控制医院感染的知识和业务水平2

（三）开展目标性监测，监测重点环节、重点人群与高危险因素、按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测要求临床医师熟练掌握医院感染诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测上报意识

1、根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每季度对相关部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果2监测与评价，重点科室特殊情况加强监测并定期对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室同时每年开展一次现患率调查，并及时上报、因我院重症监护病和新生儿病房还未启用，此项监测还未开展并在今年四月份起逐步落实每一个项目监测的开展，如手术部位感染、抗菌药物临床应用、细菌3耐药性及手卫生等监测项目、对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的具体控制措施及监测是我院院感的薄弱环节，一直未开展，这要求4多部门与职能部门共同协调将此项工作逐步开展、做好医院感染暴发的控制、报告、流程、处理预案积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生5

（四）执行手卫生规范，持续实施依从性监管与改进、落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生知识的宣教、培训，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果

1、职能部门、科室定期或不定期对医务人员手卫生进行督导、检查、总结、改进2

（五）实施多重耐药菌的控制管理规范与程序，监管与改进活动因我院的实际情况，一直未开展耐药菌的监测，但这是势在必行的，现要求微生物实验室与临床科室共同协作，将耐药菌监测工作开展起来，要求临床科室增加送检率，微生物实验室定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗生素提供依据

（六）指导临床合理使用抗菌药物、药事管理组织对临床抗菌药物的使用进行监督检查，定期反馈、督导、整改，追踪与评价，并有相关的措施、方案及记录

1、落实围手术期抗菌药物的预防使用规定，住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定以上，科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施，职能部门与2药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施≥85%

（七）消毒隔离工作的管理、完善更新全院及不同部门的消毒与隔离工作制度，加强培训，由多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施；职1能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改、有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂，为医务人员提供合格的防护用品

2、消毒供应室、手术室及相关科室的清洗消毒灭菌制度齐全、操作流程符合规范、监测落实到位，并有文字记录职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问3题与缺陷有改进措施

（八）做好对医疗废物处理的监管与指导工作、严格执行医疗废物管理制度，按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类处置，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁医疗废物流失、泄露、扩散、转让、买1卖、及时将贮存的医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置，做好记录、登记、为医疗废物收集、运送、贮存等工作人员配备必要的防护用品2

（九）有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（）3开展监测工作并记录，定期发布医院感染监测信息按上级部门要求及时上报我院ws/t312-2009医院感染监测信息，比较分析，寻找促进医院感染管理水平提高的具体措施。