《住院病历质控》课件

,汇报人CONTENTS添加目录标题住院病历质控住院病历质控住院病历质控住院病历质控住院病历质控的重要性的流程的关键点的难点与对策的信息化手段PART ONEPARTTWO住院病历是医疗活动的重要记录，是医疗质量的重要依据住院病历质控可以及时发现医疗过程中的问题，提高医疗质量住院病历质控可以规范医疗行为，减少医疗纠纷住院病历质控可以提高患者满意度，增强患者对医院的信任住院病历是医疗活病历质控可以及时病历质控可以提高病历质控可以促进动的重要记录，是发现医疗过程中的医疗质量，确保患医疗信息的共享和保障患者安全的重错误和隐患，降低者得到正确的诊断交流，提高医疗效要依据医疗风险和治疗率和效果提高医疗质量通过质控，确保医疗行为的规范性和准确性保障患者安全通过质控，及时发现和纠正医疗过程中的错误和隐患提高工作效率通过质控，优化工作流程，提高工作效率降低医疗风险通过质控，降低医疗过程中的风险，减少医疗纠纷和赔偿PART THREE病历书写格式包括病历首页、病历书写内容包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅病历记录、病历摘要等助检查、诊断、治疗等病历书写要求真实、准确、病历书写责任医生、护士、患者共同承担病历书写责任完整、及时、规范检查病历首页是否完整，包括患者检查病历记录是否完整，包括诊断、基本信息、主诉、现病史、既往史、治疗方案、手术记录、护理记录等个人史、家族史等添加标题添加标题添加标题添加标题检查病历内容是否完整，包括体格检查病历签名是否完整，包括医师检查、实验室检查、影像学检查、签名、护士签名、患者签名等病理学检查等l病历完整性审核检查病历是否完整，包括病史、体检、诊断、治疗等l病历准确性审核检查病历内容是否准确，包括诊断、治疗、用药等l病历及时性审核检查病历记录是否及时，包括病史、体检、诊断、治疗等l病历规范性审核检查病历是否符合规范，包括病史、体检、诊断、治疗等评估标准包括评估方法定期抽反馈方式书面反馈内容存在病历完整性、准查、专家评审、患通知、电话沟通、的问题、改进建者满意度调查等确性、及时性等会议讨论等议、优秀案例等PART FOUR诊断依据明确诊治疗方案根据诊治疗效果评估治医患沟通与患者及家属进行充分的沟通，断依据，确保诊断断结果，制定合理疗效果，及时调整确保治疗方案的合理的准确性的治疗方案治疗方案性和可接受性及时性病历记录应在患者入院后24小时内完成，并持续更新至患者出院准确性病历记录应准确反映患者的病情、治疗过程和医疗决策完整性病历记录应包括患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、手术记录等规范性病历记录应符合国家卫生行政部门制定的病历书写规范和标准签署内容包括治疗方案、风险、费用签署时间患者入院后24小时内等信息签署地点医院病房或门诊签署方式手写或电子签名签署人患者本人或其法定代理人签署后处理医院存档，患者可查阅记录内容包括患者病情、治疗方案、用药情况等记录时间记录时间应与患者就诊时间一致记录方式采用书面形式，确保记录清晰、准确记录人员由主治医生或护士负责记录，确保记录真实、可靠PART FIVE病历书写不规范存在错别字、漏字、病历管理不规范存在病历丢失、损坏语句不通等问题等问题病历内容不完整缺少必要的检查、诊病历信息化程度低纸质病历难以实现断、治疗等信息电子化、智能化管理病历记录不及时存在延迟记录、漏记病历质控人员不足缺乏专业的病历质等情况控人员，难以保证病历质量l加强培训提高医护人员的病历书写能力l建立标准制定统一的病历书写规范l加强监督定期检查病历质量，发现问题及时纠正l信息化建设利用信息技术提高病历管理效率案例二患者B，住院期间病情案例三患者C，住院期间出现变化迅速，病历记录不及时，医疗差错，病历记录不规范，影响治疗效果导致医疗纠纷案例一患者A，住院期间出现讨论如何提高病历记录质量，并发症，病历记录不完整，导避免医疗纠纷和医疗差错致医疗纠纷PART SIXl电子病历系统的定义和功能l电子病历系统的优点和缺点l电子病历系统的应用案例l电子病历系统的发展趋势和挑战数据挖掘通智能化质控电子病历系统远程医疗通过互联网技术，过分析大量病利用人工智能实现病历的电实现远程病历历数据，发现技术，实现病子化存储和管的传输和共享，潜在的规律和历的自动化审理，提高病历提高病历的共趋势核和评分的质量和效率享性和便捷性l利用互联网技术，实现病历数据的远程传输和共享l通过远程病历质控系统，对病历数据进行实时监控和评估l利用大数据技术，对病历数据进行分析和挖掘，提高病历质控的准确性和效率l通过远程病历质控系统，实现病历数据的实时更新和维护，提高病历数据的完整性和准确性PART SEVEN学习国外先进的病历质控方法和技术加强与国际医疗机构的合作与交流引进国外先进的病历质控软件和设备参加国际病历质控会议和培训，提高病历质控水平人工智能技术的应云计算技术的应用区块链技术的应用移动医疗技术的应用提高病历质控实现病历数据的共保障病历数据的安用提高病历质控的效率和准确性享和协同处理全和隐私的便捷性和实时性法律法规的完善对病历质控监管力度的加强对病历质控提出了更高的要求的监管更加严格信息化技术的应用提高了病医疗纠纷的减少病历质控的提高有助于减少医疗纠纷历质控的效率和准确性汇报人。