淋巴水肿中医外科医案病案验案

淋巴水肿一概述淋巴水肿是指由于肢体淋巴液回流障碍，使淋巴液在皮下组织积聚而引起纤维增生、脂肪硬化，后期肢体肿胀，且皮肤增厚、粗糙、坚如象皮，故又称“象皮肿”该病多有丝虫感染或丹毒反复发作史，或有腋窝、腹股沟部接受淋巴结清扫术和放射治疗史属于中医学“大脚风”“尴病”“脚气”“水肿”等范畴二病因病机《诸病源候论》云“尴病者，自膝以下至踝及趾俱肿是也，皆由气血虚弱，风邪伤之，经络否涩而成也故淋巴水肿的形成有内外两方面的原因外因包括感受风毒、寒湿、暑湿之气等《诸病源候论》云“凡脚气病，皆由感风毒所致”《医心方•脚气所由》言“此病多中闲乐人，亦因久立冷湿地，此病多或踏热来即冷水浸脚”“凡脚气病者，盖由暑湿之气郁积于内，毒厉之风吹薄其外之所致也「以上分别记载了风毒、寒湿、暑湿之气所致的淋巴水肿盖因于外邪中于肢体，经络不畅，而致肿胀《备急千金方•风毒脚气》论述为何常得之于脚，乃由于“地之寒暑风湿皆作蒸气，足常履之，所以风毒之中人也必先中脚”内因包括虚和实两方面虚者，多由脾肾亏虚《内经》云“诸湿肿满，皆属于脾”脾气亏虚，则土不制水，水气泛溢肌肤而成水肿《医心方•脚气所由》云“夫脚气为病，本因肾虚，多中肥溢、肌肤虚者”肾乃水脏，肾气虚弱，不能宣通水液，水液内壅腑脏，外泛肌肤《诸病源候论•虚劳四肢逆冷候》记载“四肢为诸阳之末，得阳气而温，而脾肾阳虚则水湿不得运化，积蓄成毒而为上肢肿胀实者，多为血瘀痰凝”血瘀痰凝，则气血痹阻，水气运行不畅，故为痰为饮，泛溢于外则肢体肿胀,水饮不化同时又加重了血瘀痰凝的状态，形成恶性循环三诊断要点临床表现急性期因原发疾病的不同而表现各异，若为丹毒反复发作所致，可有下肢或足背红肿热痛，伴有局部皮肤粗糙、增厚、疼痛，不能触摸，肿胀呈非指陷性，伴有高热、大便秘结等全身症状若为脚癣感染所致，则除有上述症状外，还可见趾间有渗出、脱屑，有臭味舌红、苔黄腻，脉滑数慢性期临床可见下肢皮肤粗糙、增厚，肿胀呈非指陷性，或发生慢性溃疡久不愈合，舌体胖大，苔厚腻，脉沉四治疗原则与调护要点.本病应遵循分期论治的原则，初期急性期多为湿热下注之实证，以清热利湿为主；慢性期多1为痰瘀阻络之虚实夹杂证，以益气健脾、利湿通脉为主,抬高患肢、穿弹力袜、限制水盐摄入、预防感染2五验案赏析【验案】1王某，女，岁年月日初诊552012615主诉左下肢红肿疼痛反复发作年，肿胀年83病史患者年前因足癣未治疗，左小腿出现红肿疼痛，于当地医院诊断为“丹毒”，行抗生8素治疗，病情好转此后，左小腿红肿疼痛每年发作次，应用抗生素治疗后，症状多能1〜2缓解近年来左小腿逐渐增粗，皮肤粗糙，今来诊症见左小腿肿胀，皮肤粗糙,纳食少，3小便调，大便稀，夜寐可查体左下肢小腿及足部粗肿，趾缝间湿糜，皮肤粗糙硬韧，皮色黯褐，皮温略高，胫前为非凹陷性水肿，腓肠肌握痛（）舌体胖大、边有齿痕，苔白腻，脉滑・辅助检查左下肢静脉彩超左下肢静脉未见异常诊断中医大脚风（脾虚湿阻证）西医左下肢淋巴水肿治法益气健脾，利湿通络处方厚朴白术木瓜木香茯苓泽泻干姜甘草草果丝瓜15g,20g,15g,10g,15g,15g,10g,10g,15g,络牛膝地龙川与当归水煎服，日次达克宁每日外用控制足癣20g,15g,10g,15g,10g3二诊年月日）患者诉行走时左小腿感轻松，舌体淡，苔白腻，脉滑效不更方，（2012622续于剂口服7三诊年月日）患者诉左小腿肿胀减轻，纳食增多，二便调，查左下肢小腿及（2012630足部略肿，趾缝间无湿糜，皮肤粗糙硬韧，皮色黯褐，皮温不高，原方减泽泻，加生黄芭30g,陈皮再服日并嘱患者行走时穿医用弹力袜以促进淋巴回流15g,7随访个月，病情控制稳定，患者生活质量改善3（侯俊杰）【验案】2王某，女，岁年月初诊352008U主诉为左下肢肿胀半年病史患者半年前因左小腿丹毒在当地医院行抗生素治疗好转，后出现足背肿胀，渐延及小腿，走路时略感肢体沉胀，逐渐加重，影响肢体活动，为求系统治疗来诊症见患者走路时感下肢沉胀，患肢肿胀，皮肤变粗糙，休息和抬高患肢都不能使肿胀消退，无肢体疼痛，无发热、恶寒纳眠可，二便调查体左下肢皮肤粗糙硬韧，皮色略暗，皮温可，胫前凹陷性水肿不明显，肢体比右侧明显增粗，无明显压痛，征（-）舌质黯，苔白腻而厚，脉弦滑Homans诊断中医大脚风（水湿内阻证）西医下肢淋巴水肿（急性期）治法利湿消肿，活血化瘀方药蔗诙:仁车前子威灵仙山茱萸当归川号泽兰苍术牛膝30g,30g,15g,15g,12g,12g,15g,15g,桑枝独活牡丹皮生地黄茯苓泽泻桂枝齐水煎服日齐15g,30g,12g,12g,30g,18g,12g,9g7IJ,1上同时服用中成药脉血康胶囊，每次粒，日次；消脱止（草木犀流浸液片）每次片，日332次3二诊服上药后，患者沉胀感明显减轻，肢体粗肿略有减轻，皮色较前变淡，胃部略有不适，眠可，二便调舌质暗，苔薄白，脉弦治法利湿消肿，健脾益气方药一诊方去苍术、泽泻、桂枝，加白术、黄芭、陈皮改生地黄为熟地黄齐」,水煎服日15g30g9g,30g18g,12I1剂，药渣外洗患肢，其余治疗不变三诊经上述治疗后，患者病情稳定，无肢体沉胀感，肢体增粗明显减轻，皮色略淡，患肢皮肤变软应用解毒洗药煎汤熏洗患肢，每日次，并外用弹力绷带缠缚患肢2（宋奎全）【验案】3游某，女，岁年月日初诊402008111主诉左下肢及足背肿胀年5查体左下肢及足背肿胀呈非指陷性，肿胀皮肤表面粗糙，增厚舌红，苔黄腻，脉滑数诊断中医象皮肿合并臭田螺（湿热下注证）西医

①脚癣；

②慢性淋巴水肿治则清热利湿，健脾消肿内服草葬渗湿汤加减及外用药物泡洗内服处方草薜、蔗谡:仁、赤芍各土茯苓、陈皮、泽泻、滑石、牡丹皮各大黄30g,20g,6go每天剂，水煎服1外用泡洗处方蛇床子、白鲜皮、地肤子、百部、明矶各诸药煎汤外洗，每天次二60g1诊时，足癣已经得到很好的控制应用烘烤绑扎疗法治疗象皮肿，连续治疗个疗程个月33后电话回访，肿胀消退，疾病得到有效的控制和缓解，患者的生活质量已有明显提高（崔炎）【验案】4叶某，女，岁年月日初诊52200898主诉左乳癌改良根治术后左上肢肿胀年伴红肿热痛天143病史患者于年月因左乳腺癌行改良根治术（病理不详）自述术后完善放化疗服19858用他莫昔芬年后停药至今定期全身复查未见异常年出现左上肢肿胀后常于劳累后反51994复发热伴左上肢红肿热痛，经静滴抗生素及对症治疗热退，但左上肢肿胀逐渐加重患者天3前劳累，左上肢负重后又出现高热，体温最高达左上肢红肿热痛，伴全身关节酸痛，

39.2C无咽干、咽痛、鼻塞流涕、咳嗽、咯痰纳差，大便秘结曾于外院诊治，给予抗生素治疗效果不佳查体体温患者左乳腺缺如，左胸壁可见约纵向陈旧性手术瘢痕，左胸壁及右

38.5℃20cm乳腺未触及肿物左上肢肿胀至左指端活动障碍局部皮温升高，皮肤潮红，可见大片红斑轻微压痛舌质红，舌苔黄患侧脉难取，健侧脉数血常规白细胞计数11X109/L,NE

9.8X109/Lo诊断中医象皮肿（湿热壅盛证）西医

①左乳癌术后左上肢淋巴水肿；

②急性淋巴管炎治法清热解毒，通络祛湿方药忍冬藤败酱草桑枝木瓜威灵仙伸筋草黄柏海桐皮川30g,15g,15g,15g,15g,15g,10g,15g,朴枳实莱瓶子慧葭仁白花蛇舌草每日齐水煎服外治予金黄散、水15g,15g,15g,30g,30g,11及蜂蜜混合温水调成膏状，待温度冷却到时外敷右上肢，用绷带将患肢抬高40℃〜42℃二诊年月日）患者左上肢红肿明显好转，肿胀消退至左前臂，压痛减轻，纳眠（2008913可，二便调舌淡红，苔微黄脉弦复查血常规白细胞计数中性粒细胞计数

10.9X109/L,

7.9X10效不更方，继予上方服用周外治金黄散水蜜膏继敷右上肢，并抬高患肢9/L2三诊年月日）患者左上肢皮肤潮红消失，皮温正常，压痛缓解左前臂及上臂水（2008925肿较前好转，按之柔软自觉疲倦乏力，纳差，大便潺舌淡，苔白，脉弦细血常规:白细胞计数中性粒细胞计数病机脾虚蕴湿

5.9X109/L,

6.5X109/Lo治法健脾利水，通络消肿方药北黄党参怀山药茯苓白术慧松仁泽泻桑枝扁豆30g,30g,15g,15g,15g,30g,10g,15g,20g,姜黄白花蛇舌草陈皮外治白芥子苏子莱腋子吴茱萸炒15g,30g,15g120g,120g,120g,120g,热布包后热敷患肢坚持每天次，每次分钟40℃〜50C,1〜230四诊年月日）患者全身状况良好，左上肢水肿基本消退至上臂，屈伸自如，皮（20081015色皮温正常纳眠可，二便调舌淡红，苔薄白，脉弦细予中药上方继服以巩固其后每诊又稍加减四子散隔日热敷上臂，每次分钟30于年月停药嘱注意休息，避免过劳、左上肢避免负重，经常做举臂运动后随访月，2008113未见复发淋巴管炎，病情控制稳定（李良）【验案】5李某，男，岁年月日初诊652000914主诉双下肢红肿疼痛反复发作年6病史双下肢丹毒反复发作，一年要发三四次，已有五六年过程，每发一次腿肿增粗次从1去年起，右侧小腿比左侧加重且皮肤发黯，皮肤粗糙在某医院诊断为象皮肿，经治疗未果，特来我院求治查体右侧小腿肿胀，皮肤粗糙，色紫黯左小腿虽肿胀，但皮肤未发生变化脉濡细，舌质淡红，薄白苔诊断中医象皮肿（湿热壅盛证）西医双下肢淋巴水肿治则健脾燥湿方药党参茯苓苍术、白术各山药黄柏川草薜丹参当归泽20g,20g,10g,10g,10g,10g,15g,10g,泻泽兰炒蔗松仁车前草先服齐日齐上一周后复诊，服药后小漫增多，10g,10g,20g,10g,5IJ,11左小腿有松软感，右小腿无任何反应原方加三棱莪术水蛭用上方治疗三个月后，10g,10g,5g,左小腿恢复如常，右小腿亦觉松软，皮肤稍觉细腻，腿粗原来缩小至走起路来也42cm,39cm,觉轻松了（王斌）【验案】6庞某，女，岁年月日初诊7420101128主诉左侧乳腺癌根治术后年，左上肢肿胀、疼痛、皮肤增厚伴功能障碍年1111病史患者年前因左侧乳腺癌伴腋窝淋巴结转移，行左侧乳腺癌根治术和腋窝淋巴清扫术，11术后出现左上肢肿胀，伴有疼痛，曾多次就诊于外院，诊断为淋巴水肿，予局部按摩、功能锻炼、弹力绷带压迫及药物等治疗（具体不详），症状呈进行性加重，抬高肢体后水肿无改善，逐渐出现左上肢皮肤增厚及功能障碍，为求进一步诊治就诊于我科查体体温、脉搏次/分、呼吸次/分、血压（右侧），心、肺、腹

36.5℃7618140/85mmHg）肘关节伸直时，左上肢肘横纹处、腕横纹处、腕上处、肘部及肘上处周径（-o10cm10cm分别为、、、和上述处周径总和为右侧上述处的周径46cm20cm26cm38cm41cm5171cm；5分别为、、、和该处周径总和为左上肢淋巴水肿评为38cm16cm22cm30cm32cm,5148cm H级舌质淡黯，苔薄白，脉沉细实验室检查血、尿、便常规正常；肝肾功在正常范围；肿瘤标志物正常诊断中医水肿（阳虚湿聚证）西医左上肢淋巴水肿治则温阳健脾，化痰祛湿，活血通络内服方醋柴胡半夏厚朴当归白术茯苓山慈菇菟丝子川茸12g,10g,10g,15g,15g,15g,12g,12g,炒慧改仁鸡内金黄精剂，水煎服，每日齐」,早晚各次10g,20g,15g,12g,141I1外用方川苜老鹳草伸筋草红花桂枝外用草川乌30g,30g,30g,15g,15g,30g,10g,齐上水煎至药液温度调至外敷或浸泡左上肢，每次分钟，每日齐」，71000mL,30℃〜35℃,201I早晚各次1二诊年月日）患者左上肢肿胀较前明显减轻，手指已能轻微活动，诉疼痛好转，（20101213左手指总主动活动度为中舌质淡略黯，苔薄白，脉沉细内服方加丝瓜络姜黄以加6g,12g,强温经通络之功，继用外用方外敷或浸泡左上肢，方法同前，可剂中药用天12三诊年月日）患者诉疼痛消失，肿胀改善，但皮肤仍厚，左上肢远横纹处、腕（2011124横纹处、腕上处、肘部及肘上处周径分别为、和上10cm10cm42cm18cm24cm34cm38cm,述处周径总和为左上肢淋巴水肿为级，左手已经能做系扣、梳头、穿衣等动作，5156cm,H左手指总主动活动度为良，余未述其他不适，舌质淡，苔薄白，脉沉细（崔芳囱）【按语】淋巴水肿的病因病机多因湿热之邪浸渍肌肤，流注下肢，或脾虚水停，湿遏气机，致使气血阻塞不通，水津外溢发为肿胀病程久远、正气虚衰、气虚血瘀，瘀血阻络则发肌肤粗糙、坚硬等症淋巴水肿证属本虚标实，初期多为湿热阻滞脉络之实证，后期则为气滞血瘀之虚实夹杂证治疗上多从湿、瘀、痰方面进行论治，常用健脾、利湿、活血之中药组方案患者病至后期，属脾气虚弱、气虚血瘀之虚实夹杂气虚则水不能敷布而停滞，溢于肌肤1而生水肿；又气为血之帅，气行则血行，气虚则失其帅血之能，血行迟涩，而为瘀血，瘀血日久，影响津液的运行，使津液滞留而生水肿故在治疗上要重视健脾益气，活血化瘀干姜温脾阳，助气化；茯苓、白术健脾燥湿，淡渗利水；木瓜芳香醒脾，化湿利水；辅以厚朴、木香、草果使气行湿邪得化；牛膝引药下行；丝瓜络、地龙、川茸、当归活血通络；后加生黄茂、陈皮以益气补脾案患者水湿内停为主要病机，早期湿遏气阻，气不畅无力推动血液，导致瘀血内生，体现了2中医学痰浊瘀血既是病理产物，又是致病因素之一的理论后期水湿内停致脾调节水液代谢的功能紊乱，脾主运化水液，功能失调又反过来产生水湿，故治疗以利湿消肿、健脾益气为主治疗上主张病证结合，期型合参急性期治以利湿消肿、活血化瘀为主，使其水湿迅速从下焦排泄，恢复期则以健脾益气、活血化瘀为主，使其正气盛，则驱邪有力治疗上适当加少量温阳药物，是该案治疗肢体淋巴水肿的另一用药特点湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机，且中医阴阳理论讲，上为阳，下为阴，故加温阳药以化湿驱邪，往往能收到很好的效果因此，在临床治疗中兼顾阳气也很重要案患者为中年女性，思虑劳倦内伤脾胃，水湿不得运化，积湿生热，下注于足，郁结肌肤，阻3塞脉络，气血运行不畅，肌肤不得濡养证属湿热下注方以草薜、土茯苓解毒清热，分利下焦湿浊；蔗饮仁、陈皮燥湿健脾因脾虚乃湿致，湿困则脾失健运，二者合则使脾健湿去，治其本而清化源；泽泻、滑石加强利水渗湿之功；大黄使壅结停聚之湿从下而泄；赤芍、牡丹皮凉血化瘀，使湿去而热亦清综观全方以淡渗利湿，苦寒清热互用，使相互搏结之湿热得以分解，壅滞之邪得以通利配合外用泡洗以达杀虫止痒，收敛燥湿之用内外兼施,整体与局部并重，是本案的一个特点，它可以有效地缩短病程，减轻病人痛苦案患者病程迁延日久，久病虚损水湿停聚，瘀阻脉络而成肿胀又因复感外邪，就诊时表现为4湿热壅盛之证，治宜清热解毒，通络祛湿止痛祛邪为先方中忍冬藤、败酱草清泄经络之风湿热邪；白花蛇舌草、黄柏解毒祛湿，蔗饮仁利水消肿；海桐皮、伸筋草、木瓜、威灵仙祛风除湿、通络止痛；桑枝为引经药；川朴、枳实、莱服子行气通便、泄热下行外治以金黄散水蜜膏热敷患肢内外治结合共奏清热解毒、消肿定痛之功缓解期热邪消退，邪势已消而久病正气虚弱，水湿留滞为脾虚蕴湿之证拟扶正健脾利水通络消肿予北芭、党参、淮山、白术健脾益气；辅以友仁、扁豆、陈皮、茯苓、泽泻利水渗湿；白花蛇舌草清热解毒抗肿瘤为乳腺癌辨病用药；姜黄活血通络，更以桑枝活络利水并引诸药直达病所外治以四子散取其性温芳香化浊以除皮里膜外之湿痰温通以助消肿综上所述，乳腺癌术后上肢淋巴水肿临床表现复杂，疾病的发展阶段不同，则证候表现各异，应审证论治方能屡获良效案患者的发病时间较长，5且双小腿亦肿胀，右小腿发生象皮肿样改变，所以在健脾燥湿剂中加入逐瘀药后，才能使肿胀发黯的肌肤转变过来病因病机多为湿热之邪浸渍肌肤，流注下肢；或脾虚水停，湿遏气机，致使气血阻塞不通水津外溢发为肿胀病程久远、正气损伤、气虚血瘀瘀血阻络则发肌肤粗糙、坚硬等症通过辨证分析，淋巴水肿的病理性质属本虚标实初期多为湿热阻滞之实证；后期则为气滞血瘀之虚实夹杂证病例用此法而获效药物方面有健脾的如茯苓、党参、白术、山药；有活血化瘀的如三棱、莪术、丹参等，特别是用水蛭、泽兰，它们促进水液吸收，加速组织间隙的蛋白水解同时还有活化网状内皮系统作用，所以用中药治疗淋巴水肿有显著效果乳腺癌术后淋巴水肿，主因久病耗伤，阳气亏虚，阳虚湿阻，外加手术耗伤气血，损伤经络，气血运行不畅，致瘀血内结，津血同源，瘀血与水肿互为因果，造成恶性循环，血瘀、湿聚相互交结，久而成积《灵枢•五变》曰“寒湿不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起”其病缘于阳气不足，致血水同病，基于上述病机的认识，案确定治血与治水并重的方法,以温阳6健脾、化痰祛湿、活血通络为治疗原则采用内服加外治法治疗乳腺癌术后淋巴水肿，内服方用醋柴胡、厚朴理气宽中，白术、茯苓、鸡内金、炒慧松仁健脾除湿化痰，菟丝子、黄精温阳益肾，当归、川茸活血通络；外用方中川乌取其除湿温阳之用，川苴活血祛瘀、行气止痛，老鹳草通经络，伸筋草除湿消肿、舒筋活络，红花活血祛瘀，佐以温经通脉、助阳化气的桂枝和清热解毒的辘釜草，内外合用，共奏温阳健脾、化痰祛湿、活血通络之功六参考文献宋奎全.陈柏楠治疗下肢淋巴水肿经验,中华中医药学会周围血管病分会第二届学术大会论文L集.,崔炎，李玉凤，韩丽丽.崔公让教授创新烘烤绑扎疗法治疗肢体淋巴水肿经验介绍.新中医，22011,423111-

112..李良.林毅教授治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿经验.四川中医，32009,271111-

12.•王斌，王隆川.中医治疗淋巴水肿例临床疗效观察,黑龙江中医药，4362001,611-

12.,崔芳囱，贾立群,中医治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿例.吉林中医药，512011,318790-

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