护理安全不良事件分析：采血错误

护理安全不良事件分析采血错误采血错误PDCA循环分析目计划措施检查处理标准化P:D C:A:S标采

1.组织全科护士学习和

1.教育护士从思想上认识到查对的重

1.护士长或质控小组检查查对制

1.在注射、给药、采血，

1.严格执行三血错讨论此次不良事件的原因要性，严格执行查对制度，落实查对措施及度、标本采集操作流程输血等重点环节严格执行查查八对，做到合误

2.落实标准化采血流程步骤，增强责任心、慎独精神

2.组长检查病人标本采集情况对制度格率100%

2.严率降保证合格率10%o

2.转变观念，由被动查对到主动意识到

3.护士长或组长检查标本采集流程

2.不断督促“三查八格执行床旁核为3采集血标本，保证条码双查对的重要性，从而养成好的工作习惯是否规范对”的防范措施，使之形成对流程，执行率人核查100%

3.严格执行标本采集操作规程和双人

4.护士长和组长不定期抽查采集静脉习惯保证100%o

4.学习护士对突发情况的核查，落实身份核查制度采血流程操作、查对制度执行情

3.力n强对查对制度的

3.晚夜班必处置能力及应变能力

4.遵医嘱打印条码粘贴后抽血，严格身况督查须双人核对医份核查，正确采集标本嘱

5.护士长和组长考核静脉采血标准化

5.提高应对突发情况的

5.加强护士对突发情况的处置能力及流程处置能力及应变能力

4.遇到突发应变能力情况保持冷静组长每周现场抽查护士的处置及应

6.变能力科室科年月日XX20XX XX采血错误鱼骨图原因分析O科室科年月日XX20XX XX。