2023经胸骨正中切口心脏外科术后疼痛管理的循证

经胸骨正中切口心脏外科术后疼痛管理的循证推荐2023目前，大部分心脏手术切口为胸骨正中切口，如冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜置换术胸骨的愈合、稳固需要个月时间因此，正CABG2-3中开胸胸骨切开术后持续性疼痛的定义为，胸骨切开术后个月的持续性2非心源性胸痛该类疼痛往往难以控制，疼痛控制不佳可能导致术后肺部并发症、心脏并发症心肌梗死、心律失常和长期并发症如胸骨切开术后疼痛综合征阿片类药物一直是心脏麻醉和镇痛的基石，但其副作用包括呼吸抑制、术后恶心呕吐和肠梗阻年，心脏外科手术指出,寻PONV2018ERAS找能减少阿片类药物用量的技术并提供恰当镇痛是需要思考的问题心脏手术快通道麻醉和局部神经阻滞应用的文献相继发表，扩展了术前、术中和术后多模式镇痛方案在心脏外科围术期的应用但是，对经胸骨正中，切口的心脏手术后的疼痛管理尚无具体的建议年月日,仍2023720/在线发表系统综述，旨在为经胸骨正中切口心脏手术术后疼痛管理es/提出合理建议该综述检索了三大英文数据库和数据库中Embase.PubMed Cochrane截至年月发表的所有和系统性综述数据提取和数据分析202011RCT遵循原则主要结局为疼痛强度评分制定建议由PROSPECT The手术特异性术后疼痛管理工作组进行审查PROSPECT WorkingGroup和评论，并采用了修改后的德尔菲法一旦达成共识，主要作者起草最后文件,最终由工作组审校批准anagement PROSPECTrecommendation.Eur JAnaesthesi ol.

2023.doi:

10.1097/EJA.

0000000000001881.全身性镇痛药

1.⑴对乙酰氨基酚其药理作用为抑制中枢神经系统合成前列腺素从而发PG,挥解热镇痛的作用其较副作用更少，对胃黏膜无明显刺激单独NSAIDs应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类或曲马多或药物联合应用，可NSAIDs发挥镇痛相加或协同效应相关分析及多项随机对照试验都表明，术Meta后早期单用对乙酰氨基酚或与阿片类药物联合使用都可降低术后疼痛评分其中，术后每给予次对乙酰氨基酚能够显著降低术后的疼痛评分6h112h综上，推荐将对乙酰氨基酚作为基础镇痛的一部分和特2NSAID C0X-2异性抑制剂是外科患者术后多模NSAIDs式镇痛的基础药物，分为非选择性和选择性,此类药物具NSAIDs NSAIDs有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用,主要作用机制是抑制环氧合酶和COX PG的合成前者代表药物包括氟比洛芬酯等，后者包括帕瑞昔布、塞来昔布等该综述分析了多项临床试验总结，术后早期或内使用6h12h类药物能够显著降低阿片类药物的消耗量并显著改善疼痛评分，NSAIDs且不增加相关药物的不良反应及不良事件然而，在连续接受抑制剂C0X-2的患者中，尽管其降低阿片类药物剂量和改善术后疼痛评分的效果与14d类药物相当，但前者严重不良事件和胸骨伤口感染的发生率NSAIDs较高综上，推荐将作为术后基础镇痛药相反，由于缺乏证据NSAID和安全性问题，不推荐特异性抑制剂作为术后基础镇痛药COX-2右美托咪定右美托咪定作为一种特异性的肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗炎等作用其镇痛作用主要分为中枢性镇痛和外周性镇痛，前者作用于脊髓背角突触前、中间神经元突触后膜以及脑干蓝斑的受体导致脊髓及脊髓上动作电位改变，从而调节伤害性刺激的传02入和传递，还可以通过抑制脊髓内兴奋性神经递质如谷氨酸和物质的释放，P从而减轻疼痛后者直接抑制千维和纤维，从而产生镇痛效果,也可以Aa C通过抑制介导疼痛的电流来减轻疼痛比较了术中右美托Ih Abdel-Meguid咪定输注或安慰剂，持续至术后,研究结果表明右美托咪定可缩短拔管时12h间、减少阿片类药物使用剂量和降低疼痛评分的研究中，右美托咪定与安慰剂相比，从麻醉开始Hashemian

0.5ug/kg/h至气管拔管给药可降低疼痛评分和阿片类药物使用观察到右美ICU Priye托咪定显著降低术后疼痛评分、阿片类药物消耗和谑妄发生率，而不影响血流动力学参数发现使用右美托咪定后患者心率显著较低上述临床试Aziz验中，均使用了基础镇痛（如扑热息痛和/或类药物）综NSAIDs上，推荐右美托咪嚏术中使用输注，特别是当未使用或禁用NSAIDs（）时⑷镁报告，术中使用镁推注和与NSAIDs Ahmad2g2g/70kg/d可待因和双氯芬酸相比，前者的疼痛评分更低观察到镁剂组患者的Bolcal疼痛评分较使用吗啡组更低在一项安慰剂对照研究中，术中镁剂使用可降低疼痛评分和阿片类药物使用，并缩短拔管时间，但其中例患者发生极度2心动过缓和低血压另一项研究报告称，术后输注镁剂可降低疼痛评分，12h但术后镇痛需求未减少总体而言，推荐术中静脉输注镁，特别是当未使用（）或禁用时全身性阿片类药物与静脉注射吗啡相比，NSAIDs NSAIDs5口服（羟考酮和纳洛酮的组合）可减少吗啡相关剂量，且疼痛评分无Targin显著差异与羟考酮控释制剂每给药次10mg12h1和安慰剂的设盲相比，羟考酮和对乙酰氨基酚速释复方制剂每5mg325mg给药次组患者疼痛评分较低综上，推荐阿片类药物作为减缓术后疼痛6h1的补救性药物⑹氯胺酮氯胺酮是受体拮抗药,静脉注射过量或速度NMDA（）过快时可产生呼吸抑制发现氯胺酮给药后疼痛评Cameron

0.5mg/kg分和阿片类药物使用无差异还发现，在术中使用相同剂量的氯胺Lahtinen酮与安慰剂相比，两者在疼痛评分和阿片类药物消耗方面无显著差异综上，（）不推荐术中使用氯胺酮区域阻滞麻醉胸骨旁阻滞/浸润麻醉该综述

2.1分析了项评价胸骨旁阻滞联合局部麻醉与标准化方案相比的研究，并观察3到疼痛评分和术后阿片类药物需求减少在项研究中，将胸骨旁阻滞与安2慰剂（注射生理盐水）进行比较，证实胸骨旁阻滞/浸润麻醉可节省阿片类药物使用，但只有项研究观察到疼痛评分显著改善，而使用布比卡因进行胸1骨旁阻滞在疼痛评分或阿片类药物消耗方面没有显著差异但是，以上试验仅探究了在未给予基础镇痛的情况下胸骨旁阻滞的效果综上，推荐术中进（行胸骨旁阻滞/浸润麻醉）椎旁阻滞在项研究中，与对照组相比，22椎旁阻滞可改善疼痛评分并减少阿片类药物消耗然而其中项研究的疼痛1（）减轻并不显著在另一研究中，与胸段硬膜外镇痛相比，疼痛评分TEA和阿片类药物消耗均未显著减少因此，不推荐将椎旁阻滞用于胸骨切开术（）后的镇痛胸横肌平面阻滞在初步可行性研究中，双侧胸横肌平面阻滞3（显著降低术后的疼痛评分，但未减少阿片类药物的使用）竖脊肌12h4平面阻滞（阻滞）比较了在基础镇痛（扑热息、痛和曲马多）ESP Krishna的基础上单次阻滞，并观察到疼痛评分和阿片类药物消耗显著降低ESP比较了阻滞与两者均持续输注结果表明，在前Nagaraja ESP TEA,48h12h内阻滞不劣于由于证据有限，暂不推荐使用阻滞用于胸骨切开ESPTEAESP（术后的镇痛）硬膜外镇痛和椎管内阿片类药物该综述系统评价了纳入4项涉及椎管内麻醉的其中项研究比较了鞘内注射吗啡与安慰剂的20RCT2效果，证实前者可减少阿片类药物的使用项研究比较了鞘内阿片类药物给4药与皮下注射生理盐水或局部麻醉，其中项研究观察到阿片类药物需求的3减少项研究中，椎管内注射吗啡组患者的疼痛评分明显更低3Roediger观察到休息时疼痛评分降低，但咳嗽时疼痛评分没有降低的研Boulanger究中疼痛评分没有显著差异项研究比较了椎管内阿片类药物（其中项122；研究中单独使用无防腐剂吗啡或与舒芬太尼或芬太尼联合使用项研究中2与可乐定联合使用）与常规治疗情争脉阿片类药物）所有试验都观察到干预组的阿片类药物消耗量显著减少项研究观察到干预组疼痛评分在临床上8和统计学上显著降低项研究比较了椎管内注射可乐定作为辅助与单独鞘内2注射吗啡的效果，得出结论可乐定同样可减少阿片类药物的使用并改善疼痛评分椎管内麻醉的副作用和并发症很少观察到，未报告脊柱血肿一部分研究中报告了瘙痒、恶心和呕吐，但分别使用苯海拉明和止吐药容易控制2（）项研究报告了硬脊膜穿刺后头痛和呼吸抑制和的PDPH GuayKopp分析包括项试验,其中例患者接受硬膜外镇痛例患者Meta694860,2456接受对照干预（全身镇痛、外周神经阻滞、胸膜内镇痛或伤口浸润），发现没有足够的证据表明硬膜外镇痛与外周神经阻滞、胸膜内镇痛或伤口浸润相比具有更明显的益处硬膜外镇痛疼痛缓解后呼吸抑制的风险略有降低，但肺炎的风险没有降（）低在的荟萃分析中，项研究报告了硬膜外镇痛对疼痛Zhang9TEA评分的影响接受和全身麻醉的患者的疼痛评分明显低于单纯全身麻醉TEA组呼吸系统并发症的发生率显著降低，未报告神经系统事件在TEA的研究中，显著改善了疼痛评分，但没有改善阿片类药物的Tenenbein TEA消耗在未使用基础镇痛的情况下，研究了作为El-Morsyffi El-Deeb TEA全身麻醉辅助剂的作用，患者疼痛评分无显著降低”可片类药物消耗量显著减少的项安慰剂对照研究中，与无相比，Onan1TEA TEA显著减少阿片样物质的消耗并降低术后疼痛的强度证明，与曲马Sharma多输注相比，治疗肥胖患者的镇痛效果更好，气管拔管时间更早,入TEA ICU住时间更短，并且无与胸段硬膜外相关的并发症虽然人们普遍认为硬膜外镇痛和椎管内阿片类药物可提供良好的疼痛缓解并减少阿片类药物的使用但2项荟萃分析无法证明镇痛和阿片类药物消耗的明确益处综上，由于证据不一致以及安全性问题，不推荐使用或不使用阿片类药物研究使用罗哌卡因或安慰剂联合双侧肋间神经阻滞和胸骨旁伤口输注，

0.2%观察到干预组疼痛评分和阿片类药物消耗显著降低第项研究比较了输注2布比卡因和生理盐水，再次观察到干预组疼痛评分和阿片类药物消耗显

0.25%著降低项研究比较了使用局部麻醉剂或生理盐水进行的局部麻醉伤口浸润6其中，项研究显示疼痛评分或阿片类药物消耗量无显著差异项样本量较32少的研究观察到疼痛评分和阿片类药物消耗减少观察到与布Eljezi

0.25%比卡因或安慰剂相比，布比卡因具有阿片类药物节俭作用比较

0.5%Kamel了布比卡因与镁混合物或单独布比卡因或生理盐水的输注，仅生

0.9%

0.9%理盐水组接受了常规基线镇痛药（扑热息痛和酮咯酸），布比卡因和镁组的疼痛评分在统计学上低于其他两组与对照组相比，布比卡因组的补救芬太尼总消耗量减少，布比卡因和镁剂组的消耗量甚至更多比较了罗哌卡因胸骨局部输注与标准治疗，观察Eljezi

0.2%到动态疼痛评分更低，但阿片类药物消耗量无差异比较了胸骨切Kocabas（开术伤口和纵隔管伤口的单一局部浸润左布比卡因）与安60ml

0.25%分无差异因此，推荐胸骨旁阻滞/浸润镇痛技术.非药物干预32慰剂（生理盐水），观察到阿片类药物需求显著减少，而疼痛评60ml

0.9%项研究调查了按摩患者手部对术后疼痛的影响，与对照组相比，疼痛评分显著改善（即简单地握住患者的手或休息）足部按摩、瑞典式按摩、个性化按摩和一般按摩也观察到短期疼痛评分的改善然而，客观测量的结果,如镇痛药的需求、住院时间和功能恢复没有普遍报道项随机对照试验分析了胸4骨切开术后音乐治疗的效果，并观察到所有试验中疼痛评分降低，但阿片类药物的消耗量没有减少对照组接受一段时间的休息或没有音乐的耳机综上，按摩疗法和音乐疗法被推荐作为药物干预的辅助疗法手术技术目前

4.主要由下述几种手术技术，包括骨骼化、缝合和伤口闭合技术、胸膜切开术、胸管位置和紧身胸衣镇痛方案和基础镇痛药的使用报告不一致因此，无法推荐任何特定的手术技术该综述系统总结了经胸骨正中切口心脏手术的患者镇痛干预的现有证据根据现有证据和提供建议的方法,建议在术前或术中联合使THE PROSRECT用对乙酰氨基酚和,并应持续至术后，除非有禁忌证NSAIDs然而,由于缺乏证据和安全性问题，不推荐使用特异性抑制剂COX-2尽管已被证明在减轻疼痛和阿片类药物需求方面非常有效，但由于NSAIDs担心潜在的不良反应，如心血管损伤、肾功能障碍和出血，通常在围手术期避免使用然而，最近有关相关不良事件增加的证据表明，这与长NSAIDs期大剂量使用和/或在不适当的患者群体中使用有关提示心脏手术后短时间使用导致急性肾损伤或心脏不良事件的风险较低右美托咪定也与心NSAIDs脏手术后的结局改善有关，特别是当未用或禁用基础镇痛药时右美托咪定的主要问题之一是心动过缓和低血压，这可能会延续到术后在项研究中，1两例患者出现了极端的心动过缓和低血压此外,右美托咪定可导致气道梗阻,并增加术后缺氧风险镁剂因其抗心律失常特性而常用于心脏手术本综述中的研究发现，使用镁剂可降低疼痛评分和阿片类药物需求与右美托咪定相似，镁剂可增强其他辅助药物的降压作用，增强神经肌肉阻滞作用，并增加残留麻痹的风险因此，在使用右美托咪定和镁剂时需要谨慎考虑，尤其是血流动力学不稳定的患者目前,尚不清楚右美托咪定和镁剂的联合使用是否会比单独使用任何一种药物提供更好的疼痛缓解此外，这些药物的最佳组合或剂量仍不清楚除基础镇痛药外，推荐胸骨旁阻滞/浸润局部镇痛尽管，硬膜外镇痛和椎管内阿片类药物的镇痛效果明显，但因其潜在的不良事件，故不推荐使用非药物干预（如音乐治疗和按摩治疗）可作为药物治疗的辅助治疗这些方法可增强药物干预的镇痛作用，而不会引起任何伤害综上，该综述确定了择期）经胸骨正中切开心脏手术患者的最佳镇痛方案（表也总结了不推荐的镇1,）痛干预措施（表未来研究应包括基础镇痛药作为所有研究组的多模式镇2痛的组成部分,这对于确认所研究的镇痛干预实际上具有额外的镇痛益处是必要的未来研究应集中在快速通道心脏手术的镇痛干预的影响，包括允许早期气管拔管和早期下床活动的能力表胸骨正中切口行心脏手术患者围术期疼痛管理的总体建议1Intra-operativeParacetamol and NSAIDs if no contraindicationsConsiderdexmedetomidine,intravenous infusion,as adjunctparticularly whenbasicanalgesics arenot administeredConsidermagnesium,intravenous infusion,as adjunctparticularly whenbasic analgesicsarenot administeredParasternalblock/surgical woundinfiltrationNonpharmacological therapysuch asmusic andmassage,as adjunctto pharmacologictherapyPostoperativeParacetamolandNSAIDsifnocontra-indicationsOpioids asrescue analgesia表胸骨正中切口行心脏手术患者疼痛管理的不推荐干预措施及原因2Interventions Reasonsfornot recommendingCyclo-oxygenase-2specificinhibitors Limitedprocedure-specific evidenceandsafetyconcernsGabapentinoids Inconsistentprocedure-specific evidenceKetamineLackof procedure-specific evidenceEpiduralanalgesiaInconsistent evidence,safety concernsIntrathecalopioidsInconsistent evidence,safety concernsLidocaineinfusionLack of procedure-specific evidenceNefopamLack ofprocedure-specific evidenceMethadoneLimitedprocedure specific evidenceKinesio tapeLimitedprocedure-specific evidencePre-operativephysiotherapeuticinstructionsLack ofprocedure-specific evidenceAcupunctureLimitedprocedure-specific evidenceClassicalchestphysiotherapyLack ofprocedure-specific evidenceHypnosisLimitedprocedure-specific evidenceAromatherapylavenderoilLack ofprocedure-specific evidenceReikiLackofprocedure-specific evidencePsychologicalinterventionsLimited procedure-specific evidenceEarlyextubationLackofprocedure-specificevidence原始文献MaeBen T,Korir N,Van deVelde M,et aLPain management aftercardiacsurgery viamedian sternotomy:A systematic reviewandprocedure-specific postoperativepain m。