急诊医学科心包穿刺术操作技术

急诊医学科心包穿刺术操作技术慢性心包积液，积液量可达12L而无明显心包填塞征象，〜但急性心包积液（血），积液量达60200nli时便可出现心包〜填塞表现，出现心包填塞时，应紧急穿刺抽液

一、适应证紧急心包穿刺的唯一指征是大量积液伴心包填塞；心包穿刺也适于对心包积液进行病因诊断，抽取心包积液做有关检验复苏时无脉电活动（PEA）者，排除了PEA的其他病因，并疑为心包积液（血）所致者，也宜做心包穿刺

二、禁忌证对有明确心包填塞征象的血流动力学不稳定患者，心包穿刺无绝对禁忌；但对血流动力学稳定伴有未校正的出凝血功能障碍者则是心包穿刺的绝对禁忌证少量心包积液、局灶性或包裹性积液的血流动力学稳定患者也是心包穿刺的禁忌证对创伤性心包积液（血），应行紧急开胸手术，同时应积极液体复苏，保证充分血容量

三、主要器械消毒剂如聚维碘酮，局麻药（1%利多卡因），穿刺针（可用套管针，一般法氏610号即可），无菌巾、纱布，监护仪，〜注射器，集液器或袋等

四、穿刺操作

（1）患者准备穿刺前向患者充分解释，征得患者或家属同意，取得合作，方可穿刺穿刺进针前应充分体检,如条件允许，应拍摄胸片，做心脏超声检查和定位给予无创血压和心电监护，吸氧、动脉氧饱和度监测若时间允许，应常规插胃管，以排除胃内胃物或气体，防止穿刺误伤胃

（2）患者体位患者取半卧位，3045°,这样有利〜于心脏靠近前胸壁，如患者无法半卧，可采取仰卧位

（3）穿刺定位剑突下；右胸骨旁；左胸骨旁（剑突下进路）；左或右侧第5肋间胸骨旁（胸骨旁进路）；左锁骨中线第5肋间（心尖途径）（图2-3）最常用的穿刺部位是左胸骨旁或剑突下

（4）穿刺操作常规消毒铺巾后，在拟穿刺部位以1%利多卡因局部浸润麻醉，成功后进行穿刺如咳嗽明显可给予适量镇静剂穿刺时一般用20ml注射器接穿刺针，并预吸5ml无菌生理盐水再进行穿刺1）心前区穿刺于左侧锁骨中线与第5肋间隙交界处（心浊音界内侧进行），针尖向内、上、后方刺入，边进针边回抽，抽出液体时停止进针，如用套管针，可固定穿刺针并将套管向内推进，然后拔出穿刺针，留置套管接注射器完成抽液2）剑突下穿刺于剑突与左侧肋软骨交界处进针，针尖方向与腹壁成45°,与正中线成45°角，斜向左后上方刺入心包，边进针边抽吸，抽到液体时停止进针，此时成人一般需进针约45cm,如用套管针，可固定穿刺针并将套管向内推进，然后拔〜出穿刺针，留置套管接注射器完成抽液穿刺时可将心电图的V,导联用鳄鱼钳夹在穿刺针柄上，此时的穿刺针作为活动电极，如穿刺针刺到心肌或穿透心肌时,ECG会出现V,导联的ST段抬高，或者出现室性早搏，甚或室性心律失常，这可为穿刺提供安全预警，避免伤及心肌如出现心肌损伤心电变化，应退出穿刺针少许（约12mni）,直至ECG恢复正常〜3）超声引导穿刺许多专家认为超声引导穿刺是心包穿刺的标准方法，心超可定位最大积液平面，而且可指引穿刺针的进针方向，使穿刺更为安全可靠

五、并发症心包穿刺并发症的发生率4%40%不等，超声引导下穿刺〜的并发症发生率低于5%反复或再发心包填塞、出血或心律失常会导致死亡，但超声引导下穿刺很少发生死亡穿刺针损伤心肌、冠状动脉、心包血管或内乳血管时，可引起出血、血胸、和（或）心包填塞穿刺针刺入后避免针尖摇动是减少损伤的有效方法刺破肺脏可能出现气胸、心包积气，如气体进入心腔可出气体栓塞穿刺针穿透心肌时可发生心律失常、室颤、室速或心脏停搏如穿刺针伤及肝脏可能导致出血，甚至胆汁渗漏穿刺时患者清醒者可能出现迷走反应如心包内有血凝块或穿刺针未刺入心包，会出现假阴性;同样，如穿刺针刺入心腔或血管内，会出现假阳性结果。