整形美容科上颌骨畸形及其治疗

整形美容科上颌骨畸形及其治疗上颌骨由上颌突、中鼻突和侧鼻突发育而成，开始于胚胎第6周，是面部发育的中心上颌骨发育没有软骨生成过程，完全是膜内化骨，主要通过骨表面新骨的重建和骨缝间新骨的沉积，使上颌骨向前、向下和向侧方延长上颌骨高度，是通过腭盖表面，牙槽突新骨的增生，牙齿的萌出，鼻旁窦的扩大及骨缝骨的沉积来增加的上颌骨宽度，系通过牙槽舌侧的骨吸收，颊侧新骨的增生，腭盖宽度的增加，及腭中缝、额颌缝等骨质的沉积来得到增加的上颌骨长度的增加，则主要是靠上颌骨、额骨、颤骨之间的骨缝，以及颤颌缝、翼颌缝等处骨质的沉着同时，上颌结节后缘、前牙唇侧处新骨的形成，腭骨后缘新骨的增加，也促使了上颌骨长度的增加如果上述某些部位骨质沉积或新骨形成发生障碍，可以导致不同程度上颌骨畸形的发生临床上以上颌长度畸形为多见，造成上颌前突或上颌后缩；而上颌的横向发育不足及长、短面畸形，临床上较为少见上颌骨发育畸形，受到诸多因素的影响，如呼吸道不畅或口呼吸的不良习惯，及环境、外伤、骨缝闭合过早、邻近组织畸形等近来有研究表明，颌骨的生长发育受到周围软组织的影响，受到功能的需要和刺激，其中口腔与鼻腔、鼻旁窦的扩大是决定性因素，而口迫使上颌骨下降折断；必要时，可将上颌钳放入鼻底和腭部，用力下压，使上颌骨折断下降若手术设计中上下牙弓不协调，需要作上颌骨分块截骨者，在截骨下降后，鼻腔面充分暴露于手术野中，可用圆钻将上颌骨切成需要的块数，但勿将腭侧粘骨膜切破，唇侧牙龈要保护完整，以利于创口的愈合按术前设计，将截断的骨块分别移至设计的位置上，戴上验板，将上颌所有牙尖与拾板上的凹处全部有接触，再将上下颌作颌间结扎，于截骨的梨状孔边缘和额牙槽崎处作微型钛板或不锈钢丝固定，殆板也可以悬吊在眶下缘、额骨或梨状孔边缘上术后颌间暂时用橡皮小圈作牵引，24小时后改用不锈钢丝结扎创口缝合之后需插入胃管，抽除胃内容物，以防术后发生呕吐，导致窒息的危险在上颌后缩的病例中，有时采用Le FortI阶梯型截骨术，即水平截骨线在颤牙槽崎处转向下方约1cm,再向水平方向延伸到翼上颌连接处一旦上颌骨前移之后，向上转弯的截骨线处会出现台阶或骨损伤的间隙,间隙的大小即是上颌前移的多少，同时间隙中可以植骨，防止前移的上颌骨后缩复发因此水平截骨线需要提高才能形成台阶，眶下区凹陷也可随着上颌骨的前移而得到改善当腭部需作横向扩大时，其宽度超过5mni者，应作腭部纵向附加切口，于腭中线两侧，自前磨牙至硬、软腭交界处，作一蒂宽约12mm左右的双蒂粘骨膜瓣，将其在骨膜下剥离，勿伤及蒂部以保护组织瓣的血供，这样当腭中线凿开骨骼向外扩张时，不会受到粘骨膜的影响，同时防止了腭中线部位粘膜的撕裂上颌骨向前移动如超过5nini,术后往往易于复发，故需要在骨向前移动之后产生的骨间隙中，植入自体骨，以使截骨移位之后能稳定愈合最近，有人采用羟基磷灰石代替自体骨，也取得了良好的效果

2.Le FortII型手术方法临床上适用于上颌发育不足,呈现上颌骨后缩伴有鼻上颌区域的凹陷，呈ni类错拾，或外伤所致的面中部凹陷的患者应严格按照手术程序和操作要求，选择好手术适应证，否则术中或术后可发生严重并发症手术采用经鼻气管内插管，静脉复合麻醉，并根据手术过程行控制性低压麻醉，以防止出血过多术前准备同前,但需剃光头或剃除离发际以上20cm区域的头发切口有两种进路一种作双侧鼻旁切口、眶下缘切口加口腔内切口；另一种是双侧冠状切口加口腔内切口，必要时作眶下缘辅助切口，以便暴露眶下缘采用双冠状切口者，常规消毒、铺巾，抽取含有副肾上腺素的生理盐水，自耳屏前经耳面交界处，发际后

6.7cm,经颗区、头顶部到对侧，作局部浸润后，将皮肤至骨膜切开，形成双冠状切口切口两侧创缘上作连续缝含，或上止血夹,颗区切至颗肌筋膜浅层在顶部的帽状腱膜与骨膜之间进行在题肌附着前缘和额骨额蝶突处切开骨膜,也暴露骨面于锐性分离，向前下方翻转皮瓣，在额部切开骨膜，暴露骨面;骨膜下剥离，直至眶上缘，可见到眶上神经，用小骨凿凿开眶上孔的边缘，使神经游离后得到进一步保护，避免额肌功能损坏暴露鼻额缝、眶内外部，皮瓣可继续往下剥离，鼻背自根部可以清楚地暴露用小骨膜剥离器剥离泪囊，保护鼻泪管，显露前后泪崎和泪沟，进而可以显露眶内侧板和眶下缘的眶内部截骨线置于泪沟的后方较为安全，这样韧带和泪器可以随着骨块前移在鼻额缝处以裂钻切开，于泪沟后方横过眶缘，绕过泪沟将眶内侧板截断，在眶下孔内侧将眶缘截断，往下截骨到梨状孔下缘水平处在口内双侧尖牙至第1磨牙的颊沟处作切口，剥离骨面到眶下区、上颌结节处，在上颌窦前壁处向后截骨，直至翼上颌连接处,内侧与眶下孔内侧的截骨线相连以弯凿凿开翼上颌连接处的方法同术式LeFort I型当凿断筛骨垂直板和犁骨，骨凿插入鼻额缝后，方向应朝向软、硬腭交界处，以左手示指放在口腔内作引导，防止凿破粘膜、硬脑膜和颈椎截骨后可用骨凿撬动骨块，或用上颌钳夹住上颌骨鼻、腭面，逐渐摇动并下降上颌骨，使其松动游离，并将其前移到应矫正的位置，骨缝较大者应予以植骨，并作骨间微型钛板或不锈钢丝固定将拾板戴入，并与上颌唇弓固定，再将殆板与眶下缘或颤骨固定，常规缝合创口另外，鼻旁切口、眶下缘加口腔内切口，除切口之外,其方法大致与双冠状切口相同

3.Le FortIII型手术方法本手术适用于严重的颅颌狭窄症，上颌骨后缩伴有外斜视，以及额骨发育不足伴有鼻上颌发育不足的患者临床上将手术分为颅下水平截骨术和经眶上缘水平（经颅内）截骨术，以及一些改良的术式本节仅介绍颅下水平截骨的方法采用头皮冠状切口，常规暴露眶骨及鼻上2/

3、颗窝和颤骨颤弓在口内前庭沟处作深达骨面的横形切口，往上剥离，暴露上颌骨下1/3鼻根部作类似于Le FortH型的切口，切开眶内壁、O眶底和部分眶外侧壁眶底切口可伸入眶内

1.52cm,根据需要〜选择伸入的多少在鼻根部横断鼻骨,并于眶内、外侧壁垂直截骨，于眶底横向截骨将两侧垂直截骨线连在一起，然后将翼上颌连接处及颤弓截断上颌骨的垂直切口可以是直线，也可以是作成台阶形状，用上颌钳牵拉整个上颌骨前移到术前设计的位置所有骨间隙中均行游离植骨术，固定好外眦韧带，再将颗肌前推缝合固定于眶外侧壁，骨间固定方法和术后处理同LeFort I型截骨术影响颌骨移动的稳定性因素很多，包括年龄、手术方法及正畸治疗等颌骨三维发育的时间不相同，上颌横向发育约在12岁完成，前后方向在1214岁左右完成，而垂直方向的向下生长以及牙列〜向前移动，男性在18岁，女性在16岁左右完成对发育尚未完成者，应于术前通过一系列X线头影测量，评价颌骨生长类型、发育是否合乎比例以及是否需要行外科正畸与牙殆的矫正术外科手术将上颌骨折断下降，必须充分游离若有部分骨性相连，或是移动很少，加上软组织被牵拉之后，有一定的张力，都可以导致畸形的复发术中移动上颌之后所产生的骨间隙，需作植骨术，以防止间隙的缩小通常上颌前移可以矫枉过正2〜3mni,植骨后会较稳定；在前移5nlln以上者，则更需要植骨，同时可以促进骨性愈合，有利于移动后效果的稳定术中固定十分重要，学者认为，不仅要作牙齿的固定、颌间固定，同时还要作骨间固定，可以用钢丝作结扎或悬吊，临床上以微型钛板固定最为牢固上颌后缩的术前正畸治疗，主要是因矫治颌骨畸形而产生牙代偿性错位畸形，通常是将上前牙向后牵拉及下前牙向前推，使其牙轴向恢复正常，排列整齐如前所述，上颌牙弓宽度不足时，可将上颌截成数块，重新排列，组成合适的牙弓当然，术后有时仍需正畸治疗，关闭术后遗留的间隙，调整颌间牙的尖窝关系，这样才有利于巩固正颌手术效果，防止术后畸形的复发腔、鼻腔等的扩大则是人体生理功能的需要也有人认为，在骨骼成分中含有的软组织基质是生长的最基本因子，骨本身的生长只是继发性的【上颌前突】上颌骨长度的过度发育，可以造成上颌前突，是上颌骨最常见的发育畸形临床表现为上颌牙列超突，开唇露齿,牙弓狭窄，腭盖高拱，呈深覆验或深覆盖状儿童时期多在拔牙减数之后进行正畸治疗，而成年人则多采用手术治疗上颌前突患者，通常在儿童时期有咬下唇、吮指、口呼吸等不良习惯检查中可见前唇难以闭合、前牙超突，可伴有开胎、深覆拾（盖）等，可通过X线头影测量以鉴别真性下颌后缩上颌前突可显示SNA角超过正常，SNB角正常，ANB角大于正常上颌前突的手术治疗，多采用上颌骨前份截骨后将其后推临床上先拔除第1前磨牙，按设计去除牙槽骨，然后横断腭骨的前部并在后缘去除所需要的骨质，再将上颌前部骨块向后移至需要的位置手术方法常用的有3种，即Wunderer法、Wassmimd法和上颌前部截断后推法

（一）Wunderer法本手术适用于上颌前份前突，难以通过简单的减数正畸治疗来达到矫治的病例术前作全身体检，并作X线头影测量，进行手术方案的设计取牙验印模，制作石膏模型，上拾架之后，施行模型外科，制作定位拾板；进行牙周洁治，去除病灶牙；拍摄正侧位相片，以作手术效果观察将手术方案征得患者及家属的同意，取得他们的充分理解手术方法常规口腔消毒、铺巾，通常可在局麻下施行手术用1%普鲁卡因加少量肾上腺素（10ml中加1滴）行局部浸润或阻滞麻醉，拔除双侧第1前磨牙，向上牵引上唇，垂直切开牙龈粘骨膜，经剥离之后，在平行牙根方向截断牙槽骨在尖牙根尖上约34mm左右，将垂直截骨线弯向前，直至梨状孔下缘在双侧〜垂直截骨完成之后，于腭部作横形粘骨膜切开，切口将两侧的垂直截骨线连在一起将切开的粘骨膜向后剥离，以裂钻或小骨凿截断腭板，并按设计去除相应的骨量，上下移动上颌前份的骨块，或用骨膜剥离器撬动骨块，使之完全游离，但勿伤及唇侧的软组织，以保证其良好血供将骨块翻起，仔细剥离鼻腔粘骨膜，用电钻或咬骨钳去除适量的后缘骨质和部分鼻中隔，使上颌前部后移到适当的位置上但前部牙弓往往太窄，不适合于后牙弓，此时可将前份上颌骨腭部的中线切开，将前份骨分为两块，以便扩大牙弓，使前后骨块的牙弓相适应完成垂直和腭部截骨之后，将截好的骨块后移，按术前定位胎板就位，用唇弓将其固定在后部骨段的牙列上，拾板固定在唇弓上，通常勿需作颌间结扎将切开的粘骨膜缝合，腭侧的粘骨膜剥离不大，骨质对位良好者，可以盖上碘仿纱条，不予缝合3露上颌前庭部,在前磨牙颊侧预计要作截骨线处稍前方,

（二）Wassmund法术前准备与Wunderer法相似，适用于牙槽突向后推移及向上下方向移动者血供可以同时采自唇、腭侧的软组织蒂，使手术成功率大大提高，然而其手术难度较大，唇、腭侧的截骨要在盲摸下进行常规作口腔颌面部消毒、铺巾拔除上颌双侧的第1前磨牙，于上颌唇侧正中作垂直切口，在拔牙窝远中颊侧作垂直切口，上至颊沟底，切开骨膜，剥离至梨状孔，但尽量保留唇侧软组织的附着，暴露创面，用小裂钻作出截骨的标志,勿伤及邻近牙尖然后用微型电锯、裂钻或骨凿去除垂直方向的骨质，并往前上方斜向梨状孔唇侧正中切口约2cm,暴露鼻崎与犁骨连接处，用小骨凿将其轻轻凿断或作正中切开，使其游离于腭侧近中作一纵向切口，向左右剥离直达拔牙创面，形成左右相通的隧道，以骨钻或骨凿将腭板截断此时，上颌骨的前份可以游离，根据后推的设计，在骨断端后缘去除适量的骨质，可将上颌前份按设计后推到手术要求的位置，戴上定位拾板，加以固定，严密缝合切口若是上颌前后骨块的牙弓不协调，可将前段骨块截开，通常是在切牙之间截开，或前段作多块截骨，加以拼对固定，固定常需3个月左右术后保持口腔清洁，适当应用抗生素，予以流质饮食本手术需在潜行剥离的创口中截骨，尤其是腭侧面i露不清者，要谨防粘骨膜牵拉撕裂；同时要求有良好的固定，术前需作准确的定位验板，术后所有牙尖均要按计划进入殆板内，使骨的移动达到要求

（三）上颌前部截断后推法临床上应用上述两种方法各有其优缺点临床工作者经过不断的改革创新，发明了上颌前部截断后推法，认为本方法视野清楚，可在直视下截骨，操作方便，出血易于控制,更适用于骨移动多的患者术前准备和设计同前述，常规消毒、铺巾，可以在局麻下施行手术于附着龈上5mm左右的前庭沟处作水平方向切口，行骨膜切开，双侧达第1磨牙处在骨膜下向上剥离达梨状孔和上颌窦之前壁，并剥离鼻底和侧壁的粘膜，注意局部止血拔除第1前磨牙，以裂钻作出垂直截骨线的标记,应位于两侧牙根之间在尖牙根尖上方45mm处，截骨线向前转弯到达梨状孔，以微型电〜锯、裂钻或骨凿，在粘膜下将骨截断，但勿损伤腭侧的粘膜，通常以左手示指置于腭侧粘骨膜上加以保护，鼻腔粘膜同样要保持完整应用长柄圆钻或薄骨凿，截断腭骨水平部，同时用骨凿截断鼻崎与犁骨连接处，以骨凿插入截骨间隙中轻轻撬动，骨块可以向下方旋转下降，其上面和后缘可以暴露于直视的视野中这时,根据设计的截骨量，用长柄圆钻或骨凿去骨，也可用咬骨钳咬除，当前份骨块处于游离状态时，将其后推到设计的位置，戴入殆板固定方法同前，切口以丝线作间断加褥式缝合上颌前部截断后推法应注意术前的准确设计，并要有良好的定位验板在切骨时应当按切骨的设计，定位定量，勿伤及牙的根尖，有骨出血时应以骨蜡止血，或电灼止血粘骨膜应俣持完整，防止意外撕裂，以免导致骨块坏死术后均应保持口腔清洁，应用适量抗生素，以防感染坏死【上颌后缩】上颌后缩在临床上颇为多见，同样可由于遗传和环境等诸多因素的影响而造成，其中多见于唇腭裂患者伴发的上颌发育不足主要表现为面中部凹陷或呈碟形面，前牙反拾，下颌呈假性前突，造成形态和功能上的严重破坏，不伴有唇腭裂的轻度后缩早期可以采用正畸治疗，其余可通过手术治疗手术方法主要有上颌骨前份截骨前移术和全上颌整体前移术临床诊断并不困难，部分患者为先天性上颌骨发育不良,或腭裂并发颌骨发育不良，也可由于外伤后错位愈合而导致上颌后缩X线头影测量显示SNA角小于正常范围，SNB角正常，ANB角小于正常，从而可以区别是否为下颌骨前突手术治疗可以根据病情采用不同的方法，如作上颌骨前份截骨前移术或全上颌整体前移术，即沿用LeFort骨折线，将上颌骨截断形成游离的骨段，并把其前移到适当的位置

（一）上颌骨前份截骨前移术本手术适用于上颌骨前份发育不良，面中部凹陷，上牙槽后缩形成反拾畸形，且正畸治疗难以收到满意效果，或患者迫切要求手术者术前需作全身常规检查；局部作牙周清洁和病灶清除；拍摄头颅定位片，进行测量，确定畸形的类型和程度，作出手术效果的预测；将手术方式和预测结果与患者及家属讨论,取得其充分理解，达到共识术前需取模，制作全口牙模型两副，一副上好验架根据手术设计的要求，进行模型外科切割，拼对成理想的咬验关系，将各分块固定好后，制作定位验板或唇弓通常在局麻下可以完成手术，若需全麻者，应无全身麻醉的禁忌证；需要取骨植骨的病例，应当于术前手术方法常规消毒、铺巾,以小拉钩拉开上唇，暴露作好供骨区皮肤准备上颌前部及前庭沟，作一纵切口达沟底，深达骨膜，剥离骨膜至梨状孔在手术野显露清晰的情况下，用裂钻、电锯或骨凿，作纵形牙槽骨截骨，达梨状孔，但勿伤及鼻腔粘膜用骨凿凿断鼻崎与犁骨连接处腭部根据手术设计要求，切开腭部粘骨膜瓣，予以向后翻起，暴露腭板，截断腭板使其与颊侧的纵形截骨线相接,但需注意避免切口伤及牙根此时轻轻摇动上颌前份的截骨块，尚有阻力者，可用剥离器作骨间撬动或继续凿开，将其前移至手术设计的位置上若前移超过5111n1,骨断端愈合有困难，应在间隙内植骨，通常取自体骼骨为多，只需较牢固地嵌入而无需固定将定位拾板戴入，使所有上颌牙准确进入胎板内的凹模中，安好上颌牙弓，并将拾板固定于上颌牙上，必要时可作颌间固定，创口常规缝合拉拢有困难者,可用碘仿纱条填塞，必要时可以用牙周塞治剂填塞覆盖术后应用抗生素预防感染，予以流质饮食2周，餐后用抗生素漱口水含漱，颌间固定3周，拾板固定3个月术中创面易出血，可用电灼、骨蜡止血，避免有血肿形成或渗血过多鉴于手术方式的不断更新，本手术临床应用较少二全上颌整体前移术本手术为上颌骨整体截断后前移，临床上称为Le Fort骨折线截骨，可形成游离骨段最常用的上颌骨下降折断术,下降之后可作三维方向移动，因此应用较为自如如果畸形不仅仅限于颌骨，连同鼻骨、额骨也发生畸形，则应考虑采用Le FortII、III型等术式截骨全上颌整体前移术，要取得成功决定于充分的截骨，骨块能游离移动，但也不能将骨过分凿开而致其粉碎；为了不致复发，必要时应作植骨，并加以良好的固定l.Le Fortl型手术方法采用鼻腔插管加静脉复合低压麻醉，血压应保持在

12.0/

9.3kPa90/70nnnHg左右,以控制术中出血常规消毒、铺巾，助手用拉钩将上唇往外上方牵开，沿前庭沟处切开粘骨膜，用电刀切达骨膜，可减少出血用剥离器在骨膜下剥离，暴露梨状孔边缘、前鼻崎、上颌窦前壁、上颌结节，并紧贴骨面向后上方剥离到翼颌连接处，可以填塞止血用扁桃腺剥离器沿鼻腔底部及侧壁进行剥离，此时出血较多，可以填塞止血，但不宜粗暴而剥破鼻腔粘膜，形成术后的口鼻矮及术中出血过多截骨线可按术前设计，先用圆钻自梨状孔外侧缘中部至上颌结节上部，作一截骨的标记，然后用裂钻或微型电锯（来复锯或矢状锯），按标记将上颌骨锯开，再锯开颤牙槽蜻以后的骨板，并将锯竖起，锯断上颌窦的后壁用骨膜剥离器保护好鼻腔外侧粘膜，以薄骨凿将上颌窦内侧壁凿断，应用鼻中隔骨凿凿断鼻中隔与上颌的连接翼上颌连接处的凿断,使用弯形骨凿，刃口宽度在

1.5cm左右术者将左手示指放在翼上颌连接的腭部粘骨膜上，右手持弯形骨凿，放置于翼上颌连接处，凿子的方向应是较为水平并向内，不宜向内上方向助手用锤子轻轻敲击凿子，锤子带有轻度的冲力，当翼上颌连接处被截断时，左手示指应有感觉，可防止凿破粘骨膜在凿除过程中，凿子应沿上颌结节骨壁滑至翼上颌连接的外侧处，再调整好方向，防止凿子位置不准确而将翼板凿碎，方向不准确可以凿破翼静脉丛和颌内动脉在截骨中，最不容易凿开的是上颌骨内后方和犁骨的后方，若不能充分离断，应作进一步检查截骨之后，用手将上颌前部向下压，。