皮肤科手部深度烧伤的处理

皮肤科手部深度烧伤的处理手为人的劳动器官，且为暴露部位，占体表面积的5%手部o烧伤机会最多，国内统计手烧伤发生率为44%,有的医院报告高达80%手烧伤中手背烧伤最常见，其次是手的大小鱼际部位o儿童多因无知，用手抓热的物品而烧伤手掌手的结构精细，深度烧伤后常遗留畸形和功能障碍，严重者可失去工作和生活的自理能力故治疗手烧伤，不能仅满足于创面愈合，而应尽可能保存更多的功能，以利于患者今后的工作和生活

（一）手背烧伤的特点手背的皮肤薄而柔软，皮下组织疏松，富有弹性而便于关节屈曲，握拳时的面积较伸直时增大25%因皮下组织少，只有O一薄层疏松结缔组织将皮肤和下面的伸肌腱、关节囊及关节韧带隔开，且静脉丰富，故手背烧伤的特点是肿胀明显，深度烧伤较多，易波及肌腱、关节和骨骼由于手指背侧在指间关节部位几乎无皮下组织，该处常累及肌腱和关节囊，故手指常呈干性坏死深度烧伤愈合后，常伴有挛缩畸形和功能障碍，典型表现为指间关节过度屈曲，掌指关节过度背伸，手掌向前突出，拇指内收，掌弓消失，称“爪形手”畸形形成这种畸形的原因是第25指的指总伸肌腱与各指间关节囊融合在第1〜指间关节近侧分成3束，中央束止于第2节指骨基底，双侧束与骨间肌腱和蚓状肌腱合并止于第3指骨基底，指间关节囊烧伤时中央束往往被烧毁

（二）手掌烧伤的特点手掌皮肤有很厚的角质层，耐摩擦，无毛囊和皮脂腺,有丰富的汗腺，掌中央皮下组织有许多纤维隔将皮下脂肪分成小叶，脂肪小叶和结缔组织将掌腱膜和屈肌腱紧紧地连接在一起，使手掌在抓物时不易滑动一般说来，除儿童外,手掌均不易被烧伤，但若直接接触热源、电源、化学药品等也可烧伤烧伤程度一般不太深，如有时呈蜡白色似ni度烧伤，经换药也可自行愈合若为深度烧伤合并感染时，手掌肿胀受到限制，表现为手背肿胀手掌烧伤常见畸形为瘢痕挛缩畸形，多为手指屈曲不能伸直，或手指和手掌粘连，严重者呈拳状挛缩畸形

（三）手烧伤的处理

1.改善局部循环手部深度烧伤，尤其是环状烧伤，焦痂束缚，组织水肿，易发生缺血性坏死为防止血循环障碍进一步加重，减轻水肿程度，应尽早进行早期焦痂切开减压,抬高患肢，以改善手的血液循环

2.尽快消灭创面是处理手部烧伤的最根本原则，也是最大限度地保存手功能的根本措施若深度烧伤坏死组织不清除，则易造成感染，故只要全身情况允许，宜尽早消除或切除手部坏死组织一般以伤后25天为宜，此时休克期已过，创面又〜无明显感染，皮下水肿界限较清楚，术中出血少切痂时可根据烧伤深浅，决定用浅切还是深切，手部如有深n度烧伤区应一并切除，以免日后瘢痕增生切除后的创面，用自体筛状皮移植，皮片拼接以横形为宜，在缝合中厚皮片时指噗处应尽量拉紧，并与皮下组织缝合固定，避免指蹊过长或形成假噗术毕，创面盖网眼纱一层，每个手指用纱布缠绕，手背敷盖大量松散的湿纱布和于纱布，再用绷带加压包扎因某种原因早期未能手术者，伤后2周内仍可切痂，但易感染，故在术前应加强浸泡，切痂前后用

1.5%过氧化氢溶液、11000苯扎澳铁、外用盐水反复清洗3次，可使创面细菌减少到103/g以下，仍可植大片筛状自体皮，且能良好存活关于肌腱、骨骼、关节的处理肌腱未烧毁应予以保留；如果烧伤很深，肌腱、骨骼、关节均有烧伤，不宜植皮，可应用皮瓣修复如指背烧伤深，指掌侧组织较好，在早期切痂时，手指痂不必切除，等伤后3周左右再行去痂，咬去坏死指骨，即可见骨髓腔已充满肉芽，指间关节可能外露此时可用消毒铝片将指间关节固定呈伸直位，使关节腔隙缩小,再行薄皮片移植，直至皮片完全存活才去掉固定铝片如果手指环形的深度烧伤已干涸，则可在尽量保留长度的情况下行截指修整全手深度烧伤一般较少见如有供皮区，应早期切痂植大张中厚皮片虎口处植皮时，皮片应作形交叉缝合；各指躁皮片做V”形插入；手指环形植皮时，皮片交接处在手指侧面，做多Z形连接缝合；腕部环形植皮，皮片亦应做多Z”形修剪成锯齿形缝合术后35天揭示伤口，如有血肿或血浆肿，则行清理，血〜肿较大则补充植皮，过3日再换药待皮片100%存活，即可浸泡于温水中，进行手部功能锻炼

3.防止感染手部深度烧伤后，如处理不当，可因创面感染而加重烧伤深度，使深n度变成iii度，严重者可毁损肌腱及关节，拖延愈合时间，使手丧失功能预防感染的措施，重点应放在局部，如尽早清除坏死组织、外用有效抗生素、及时植皮等，均可取得良好的效果

4.最大限度恢复手的功能

①应保持功能位除深度烧伤造成患肢功能障碍外，患者怕疼，常将手置于非功能位，久之则造成畸形另外，由于治疗不当，未行分指包扎，手指创面紧贴，五指粘连，可造成畸形愈合手的功能位如何维持在治疗时，应将手包成半握拳位；治愈后可用夹板或牵引支架及早纠正保持伤手的功能位如涉及腕关节，单纯手背烧伤者宜掌屈，手掌烧伤者宜背伸，全手烧伤宜保持中位；涉及掌指关节，此关节应屈曲呈8090，使侧副韧带保持最长位置；〜手指背烧伤者应取伸直位，全手烧伤呈半握拳位；拇指宜保持外展、对掌位

②早期活动手部烧伤愈合后，即每日将手浸泡于温水中，在水中活动，戴弹性手套或用牵引支架，并鼓励患者自理生活，增强与伤残做斗争的信心和勇气，逐步做些家务劳动，使手能有更多的锻炼机会如能持之以恒地锻炼，将最大限度地恢复手的部分或全部功能，使后期整复手术能获得满意效果

（四）手部热压伤的处理热压伤是指由热接触伤及挤压两种因素所造成的损伤,其皮肤有烧伤，伤区软组织包括血管、肌腱、神经等均有挤压伤，或伴有皮肤撕裂伤，严重挤压可导致掌骨和指骨骨折热压伤多发生于手背和手指背，局部大多为ni度烧伤，常伤及深部肌腱或骨骼血管壁受挤压后，累及静脉，引起回流障碍，水肿明显，动脉血管壁受损，导致继发性、进行性血管栓塞，使坏死范围扩大临床表现为伤指端充盈不良，由发给逐渐变为黑、凉及坏死，并渐向近端发展，使手指或手大部分坏死处理前应详细了解挤压的原因、程度、接触温度的高低和时间等，伤手应行x线摄片以了解有无骨折，这些均有助于对伤情做出正确的判断热压伤治疗应行急诊手术，尽早彻底清除烧伤和损伤组织，根据清创后组织损伤的程度和范围，决定修复缺损的方案如果仅伤及皮肤，清创后即可行游离植皮；如累及肌腱、骨骼、关节时，则先行骨折复位克氏针固定，后选择合适的皮瓣修复缺损一般常用下腹部直接皮瓣、骼腰部皮瓣、脐旁皮瓣等修复，皮瓣下放负压引流，后将手放置于适当位置,使皮瓣不受牵拉，不折叠，用石膏固定手术成败的关键为

①手术时清除坏死组织一定要彻底，尤其是急诊手术时常不易判断，而致清创不彻底，术后发生继发性坏死

②术中应用

1.5%过氧化氢溶液、11000苯扎澳铁、生理盐水反复冲洗，可减少术后感染

③一定要放负压引流,以防局部积液或积血，影响皮瓣存活

④术后应用低分子右旋糖酎加丹参或用山葭若碱静脉滴注，以扩张血管，改善手部循环

⑤全身使用抗生素抗感染

⑥密切观察皮瓣血供一旦皮片或皮瓣存活，立即开始手的功能锻炼热压伤常累及肌腱、骨和关节，故晚期常发生掌指关节和指间关节强直,需行掌指关节成形或指间关节用克氏针固定于功能位，使其最大限度地恢复功能。