皮肤科糖尿病足患者的中西医结合治疗

皮肤科糖尿病足患者的中西医结合治疗糖尿病足是糖尿病（DM）的一种特殊的、慢性的血管并发症糖尿病患者因周围神经病变而失去感觉或因缺血而失去活动能力，合并感染所致足部疾患，糖尿病足病变是周围神经病变（包括自主神经病变）、大血管病变和诸多因素之间复杂的相互作用所导致，各个因素所起作用的大小因人而异，并因种族而异其发病率占糖尿病患者的15%在亚洲人群中周围血管病变所起的作用可o能会略轻一些，周围神经病变伴痛觉消失是足部溃疡最常见的原因周围血管疾病引起的足部溃疡容易出现疼痛，其溃疡难以愈合，其结果是导致下肢截肢最常见的后果是慢性溃疡，最严重的结局是截肢中医学认为糖尿病足为“消渴”和“脱疽”，辨证为热毒炽盛（阳疮），阳虚血凝（阴疮）【病因及发病机制】

（一）糖尿病足的诱因足的常见诱因有鞋子不合适、水疱病、鸡眼、足部的肉赘、足趾间的真菌感染、甲沟炎、趾甲损伤等

（二）周围血管病变糖尿病患者因体内代谢紊乱，机体长期持续处于高血糖与蛋白质的非酶糖化状态、脂代谢异常造成动脉狭窄，病变顺序依次为股深动脉、胭动脉、胫动脉及趾动脉糖尿病足患者动脉硬化造成下肢血供障碍，而侧支循环又不易建立,使足部营养供应减少，容易发生溃疡、坏死，感染不易控制

（三）神经病变包括运动神经病变、自主神经病变以及感觉神经病变运动神经病变使糖尿病患者足易变成垂弓足、垂趾，如长期受压或创伤可致骨质吸收破坏和关节变形，称营养不良性关节炎（亦称charcot关节）自主神经病变可使足部皮肤干燥、破损，出现裂口；感觉神经病变使足部麻木、感觉异常及感觉迟钝（触觉、痛觉、温度觉、震动感），自我保护能力下降糖尿病足神经病变会影响轴突反射，导致其他外来损伤进一步加重

（四）感染因神经病变足部外伤后，下肢血供减少，使创伤不易愈合；而且糖尿病足易发生感染，其可能的原因

①糖尿病患者多核白细胞的趋向、移动、吞噬和细胞内杀伤作用受损;

②糖尿病患者免疫功能减弱；

③糖尿病患者伤口肉芽组织形成不好、愈合不良，使细菌容易侵入，感染持续时间延长【临床表现】足部的一般症状由于神经病变，患肢皮肤干而无汗,角化变脆，肢端刺痛，感觉迟钝或消失因肢端营养不良,肌肉萎缩，屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡，趾间关节变曲，形成弓形足、鸡爪趾等畸形，周围血管病变，足背动脉搏动消失，足部皮肤温度下降，休息时伴疼痛等间歇性跛行，是早期下肢症状，行走一定距离后感觉下肢乏力、劳累、麻木，下蹲起立困难，夜间出现休息痛，肢端溃疡坏疽或坏死糖尿病足的分级经典的分级法为Wagner分级法0级有发生足溃疡的危险，皮肤无开放性病灶1级足表面有溃疡，临床上无感染2级足部有较深的溃疡感染病灶，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3级足部深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级骨质缺损，部分趾足坏疽5级足的大部分或全部坏疽【诊断及鉴别诊断】糖尿病足早期表现为局部皮肤营养障碍、肌肉萎缩、关节变形和感觉障碍，严重时出现坏疽，具备上述临床表现可以诊断，但要与以下疾病鉴别

1.闭塞性血栓性脉管炎多发生于年轻男性，常并发血栓性静脉炎，病程进展慢，无动脉壁钙化，无糖尿病、高血压、高血脂等

2.雷诺病多发生于青、中年妇女的手部，侵犯足者少见

3.闭塞性动脉硬化症多见于40岁以上男性，往往有高血脂、高血压和血糖升高等病史，多累及下肢大、中等动脉，罕见累及上肢，无浅静脉炎，雷诺现象少见，组织病理有动脉壁粥样硬化和钙化

4.冻疮手足均可发病，以暗紫色红肿、斑块、结节为主，可以破溃，常局限性分布，损害于整个冬季持续存在,气候转暖后自愈【治疗】

（一）一般治疗对患者及其家属进行宣传教育，让患者了解糖尿病的有关基本知识和治疗要求，学会饮食疗法，掌握降血糖药物的使用、胰岛素注射技术、尿糖测定和低血糖的早期识别及处理等保持生活规律，注意个人卫生，预防各种感染，坚持参加适当体育锻炼或劳动，避免或减轻肥胖，以改善代谢状况和胰岛细胞储备功能

（二）药物治疗药物治疗将血糖控制在正常范围是防治糖尿病性肢体缺血症发生、发展的基础，因此需根据患者的不同情况选用口服降糖药或胰岛素

1.控制感染糖尿病性缺血的肢体，一旦遭受感染常引起广泛的坏疽，且病情发展迅速，出现严重的代谢紊乱，可危及肢体甚至生命因此在合并感染时控制感染和治疗糖尿病同样重要根据细菌种类或药敏试验结果选用抗菌药物,且要适时、足量和综合用药需注意，由于糖尿病患者合并感染不易控制，所致坏疽发展迅速，故一开始就应选用强力有效的抗生素，而不可逐步升级但抗生素不能代替手术治疗一旦感染就应果断、适时和充分地切开引流，包括皮肤、筋膜和腱鞘切开引流宁早勿晚，只有通畅引流才能控制感染

2.改善末梢神经功能障碍可用传统的神经营养药，如维生素Bl、B

6、B

12、阿米替林、奋乃静、卡马西平等，可使神经痛缓解局部皮下注射胰岛素对神经病变和疼痛可能有所疗效改善肢体的微循环是治疗神经病变的基础对足灼热综合征可用阿司匹林、氯苯那敏和清热凉血的中药治疗

3.改善肢体血液循环由微血管和低位动脉病变引起的缺血，药物是主要的治疗方法扩张血管、抗血小板和降低血黏度的药物都可应用，可以单独或联合用药对于有血液高凝状态的患者，也可用抗凝剂和溶栓剂常用的药物有前列腺素、抗栓酶、中药

（三）外科治疗

1.清创术外科清创术宜在炎症控制后，且清创面积不宜过大目前比较有前景性的清创方法为蛆清创治疗和水凝胶清创蛆清创治疗主要用于难治性坏疽，特别是在抗生素与外科联用的情况下；而水凝胶清创主要是促进伤口愈合

2.外敷外敷的技术发展迅速，品种繁多主要有半渗透性聚合膜、藻酸盐、透明质酸盐等而且目前临床使用的银离子敷贴，对已形成的窦道、溃疡面都可使用，具有抗菌、促进伤口愈合等作用，取得了较好效果但因其价格昂贵，尚难普及

3.介入治疗

①经皮腔球囊扩张血管成形术用带有扩张球囊功能的导管，在电视荧屏的导引下，对病变处的血管进行扩张

②经皮、动脉路径血管内旋切术用具有旋转切割功能的导管装置，从股动脉进入将增厚呈粥样硬化的病变旋转切割，并通过导管吸出体外，使血管再通

③血管支架成形术；经血管腔将支架置入病变血管处，撑开狭窄的血管，解除病变部血流通过障碍

4.动脉重建术动脉重建术包括自体大隐静脉血管移植术和人造血管移植血管重建术但对于血管重建的作用，一直有争议Bommayya和Edmonds报道了30例因为糖尿病足溃疡和（或）坏疽接受下肢血管重建术的病例作者强调了下肢血管重建术在挽救糖尿病足中的重要性

5.造血干细胞移植因干细胞及内皮祖细胞可以分化为血管内皮细胞，可以形成新生血管的原理，将患者自体骨髓或外周血里的干细胞及内皮祖细胞分离出来，移植到缺血的肢体肌肉里，使其逐渐分化为新的毛细血管，促其血管再生，改善和恢复下肢血流，达到治疗下肢缺血的目的此治疗方法正处于探索阶段，还未用于临床

6.截肢术在适当时机选择截肢术不仅是一种治疗方法,更重要的是能够挽救病人的生命，截肢前应行动脉造影术，以判断截肢平面

（四）其他疗法高压氧治疗高压氧能明显改善机体对氧的摄取和利用,使血氧含量增多，血氧分压增高，血氧弥散能力增强，从而改善全身的缺氧状态，改善组织供氧，降低血液黏度，抑制血液凝固系统，改善微循环调节功能，加速损伤组织修复高压氧疗对糖尿病足组织皮肤修复和生长有明显促进作用，治疗后创面分泌物明显减少，新生组织肉芽新鲜，上皮生长快，促进糖尿病足溃疡面的愈合【中医辨证施治】中医学认为本病乃消渴日久，燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒而发学者在临床中体会到本病不外乎“阳疮”和“阴疮”，而瘀血是其发生、发展的重要病理基础辨证为热毒炽盛、阳虚血凝和病灶愈合期常用分型治疗方法如——*O

1.热毒炽盛（阳疮）轻者患肢皮肤潮红，肿胀发热，疼痛，局部有小的溃疡或坏疽；重者伴有发热，患足严重肿胀，皮肤发红或发暗、发黑，患处热感，破溃出脓汁多，且有恶臭味舌质红或绛，苔黄腻或黄燥而厚，脉洪数或滑数治则清热利湿，养阴解毒，佐以活血化瘀方药五味消毒饮合四妙勇安汤加减金银花30g,连翘15g,紫花地丁10g,冬葵子15g,野菊花30g,蒲公英30g,牡丹皮15g,川牛膝15g,当归20g,白芍15g,天花粉20g,白芷15g,黄苓15g,三七3g加减疼痛甚者加生乳香、生没药；瘀血较重患肢皮肤色暗红或紫斑者加赤芍、鸡血藤

2.阳虚血凝（阴疮）患肢畏寒喜暖，趾端紫暗，麻木冷痛，遇寒加重，步履不利，甚者趾端紫或黑，局部病灶腐烂，但脓水不多，腐肉干枯，甚至局部漫肿舌嫩或紫暗，苔白或滑润，脉沉细治则温阳益气，活血养血，佐以活血化瘀方药阳和汤加减熟地黄30g,肉桂3g,鹿角胶9g,白芥子6g,赤芍20g,黄茂50g,炮姜6g,当归20g,桃仁15g,穿山甲6g,三七3go加减疼痛者加生乳香、生没药；气虚较甚者加党参、白术等

3.病灶愈合期本期为疮疡后期，疮面逐渐变小愈合，诸症缓解或消退，包括局部肿消，坏死肌肉脱净，肉芽上皮生长，热退脉静，舌嫩苔转薄等治则益气养阴，活血通络，脱疮生肌，佐以活血化瘀方药内托生肌散加减黄茂50g,乳香10g,没药10g,白芍15g,天花粉15g,丹参15g,甘草6g,当归15g,党参30g,白术20g,三七3go。