皮肤科热损伤患者的整形修复治疗

皮肤科热损伤患者的整形修复治疗【流行病学】在美国，每年有200万300万的热损伤患者5%10%的烧〜〜伤受害者需要入院，有5000-6000的患者死亡的直接原因是热损伤这些患者损伤体表面积的每个百分比TBSA需要12天的住〜院时间早期治疗的花销占总体费用的1/6,其中还包括后期恢复和慢性残疾的处理患者的年龄、烧伤面积和烧伤深度是热损伤患者急性死亡率的主要决定因素在过去30年中，由于重症监护病房护理的改善及掌握伤口早期切除和移植术的基本原理，热损伤患者的死亡率明显减少早期康复的死亡原因主要是败血症，而且至今该问题依然是一个挑战总体而言，感染成为决定后续治疗发病率和死亡率的首要原因，感染通常合并肺部感染没有人可能免受热的损伤，但人口统计数据显示，有四个高风险群体年幼者、年长者、极其不幸的和非常不小心的人2岁以下儿童及高龄人士的风险主要是在家庭烹饪和洗澡时发生意外年轻人常发生在工作中或从事高危活动如玩火、非法毒品事实上，3/4的成人烧伤，是由于受害人自己的行为为减少热损伤的发生，应进行广泛的公众教育【病理生理学】热损伤的程度取决于热源的强度和暴露于热源下的时间受损伤部位分为三个同心区凝固区、淤血区和充血区中心部位是凝固区，由坏死组织构成凝固区被淤血区包绕,淤血区的微循环延缓障碍终至崩溃可以继发内皮损伤，往往导致缺血和随后的坏死最外层是充血区，是由于炎症介质造成血管舒张所致对于热损伤，机体系统的反应是驱使部分皮肤的功能受损失，如无法防止水分蒸发和细菌人侵、加速体液流失、降低宿主抗感染能力、通过微血管释放炎性介质和末梢器官功能障碍细菌在焦痂下滋生（坏死组织覆盖的烧伤部位）引起全身感染，围绕烧伤部位立即出现组织水肿，继发局部病灶释放血管活性介质的，如前列腺素和氧自由基当热损伤超过体表面积的20%（TBSA）,炎症介质大量释放，造成更广泛的全身性炎症反应综合征（SIRS）远端微血管损伤可能会干扰器官系统功能，但并不是直接与热损伤相关，而是由于大面积烧伤导致频繁地出现肺部或其他器官功能障碍其他的代谢反应并未完全了解，但在临床上表现显著的是内分泌疾病（改变的下丘脑-肾上腺轴，胰岛素抵抗），广泛水肿，合并细菌易位的胃肠道屏障功能缺陷【诊断】改变灌注和增强淤血区的生存能力，在烧伤患者最初的24小时内，不均匀的烧伤深度难以准确地确定其范围和深度已经开发许多技术来协助诊断热损伤的深度，其中包括烧伤活检术、激光多普勒流量计、荧光染料，但却没有一种足够精确的临床观察指标可与经验丰富的烧伤专家相比成年人的烧伤程度用“九分法”估算从人类角度估计，人的手掌面积与体表面积TBS A的1%是等同的其他身体部位的表面积将分为9的倍数头部占体表面积的9%,单侧上肢占9%,大腿前侧占9%,后侧占9%前侧的躯干占18%,后侧占18%利用标准o化图形说明烧伤中心的烧伤程度【治疗】热损伤受害者往往同时承受额外的伤害，应像多发性创伤患者一样进行评估高级外伤挽救术ATLS准则初步观察，建立有效的气道和静脉通道及系统的后继观察严重烧伤需要“每口一管”，其中包括气管插管、鼻胃管、导尿管和至少两个大口径的静脉通道破伤风是治疗的基础一热损伤患者的初期治疗

1.病史确定封闭暴露空间、暴露时间、入院前处理、病史、用药史、过敏史

2.肺评估气道控制，胸腔活动，是否需要胸廓焦痂切除术吸入性损伤这是热损伤死亡的主要原因1发病机制

①上呼吸道的直接热损伤；

②吸入燃烧产物，化学性烧伤低级支气管分支

③一氧化碳吸入

（2）诊断体格检查烧焦的鼻毛，面部或口咽部灼伤，碳色痰，喘鸣；动脉血气分析（ABG）,包括碳氧血红蛋白水平（CHgb10%显著；CHgb50%与高死亡率相关）一系列ABGs非常必要，因为血氧饱和度可以随着高浓度的CHgb人为提高

（3）治疗支持疗法、气管插管、100%氧气吸入（降低一氧化碳的存留时间，从250分钟至4050分钟），频繁从鼻气管〜腔抽吸含碳成分的痰液，以防止黏液堵塞；积极治疗肺感染等并发症

3.心血管/流体复苏大量液体、电解质、蛋白质损失的损失量可以在急性处理时予以计算为避免“烧伤休克”，高容量液体复苏是非常必要的可靠的迹象表明充分灌注意味着神经功能（唤醒、定位）、尿量［成人

0.5ml/（kg•h）,儿童1ml/（kg-h）］以及生命体征（心率、血压）平稳肾功能衰竭或心脏衰竭的患者可能需要更先进的监测仪器，如中央静脉导管或天鹅漂浮导管

4.上呼吸道-口周和口腔灼伤、含碳痰、进行性声嘶显示气道受累及早期处理的重点是确保呼吸道气管插管如期安放

5.实验室检查当存在呼吸道受危及或吸入性损伤时，监测动脉血气（与碳氧血红蛋白水平）是非常重要的基线血红蛋白及电解质可能有助于复苏有尿潜血的患者提示存在深部热损伤或电损伤

6.腹部应安置鼻胃管，其功能已被验证出现应激性溃疡表示严重烧伤，组胺受体阻滞剂可以预防腹部焦痂切除术有利于通气

7.四肢肢体环形烧伤需要及时减压，当临床检查显示远端灌注减弱时，应施行焦痂切除术建议应用内侧及外侧轴向方法筋膜切开术很少使用，除非在四度烧伤或电烧伤时尤其注意检查穿着衣服的肢体，以免忽视潜在的危险烧伤肢体应高架或用夹板固定在功能位置

8.伤口应立即谨慎确定伤口的大小、深度及其周围的烧伤情况在初步检查时，往往低估伤口的深度而高估伤口的大小在初步清创松散皮肤和轻柔地清洗伤口前必须给予足够的镇痛剂坏死组织被清除掉以后，局部应用抗菌剂局部抗菌剂的应用对烧伤的治疗具有革命性的意义，大大降低了发生烧伤创面脓毒症的几率注预防性全身使用抗生素，对防止烧伤创面脓毒症没有作用

9.营养从伤后当天到伤口愈合的过程里，机体代谢亢进明显，要求充分的营养支持代谢率的比例与TBSA烧伤相当，也可能高达两倍的基础能量支出BEE对于严重烧伤患者，有必要按照准O则推算营养需要量，包括Harris-Benedict方程和Curreri公式在所有供养方法中,肠道喂养是首选，因为其可降低感染率和成本，并可减少并发症的发生

（二）烧伤创面护理烧伤创面护理的目标是早期切除坏死组织和覆盖烧伤创面，尽量减少感染、疼痛和并发症的发病率一度烧伤需要控制疼痛和小范围局部伤口护理浅二度烧伤需要进行初步伤口处理，包括用消毒肥皂清洗、清除杂物、刺破水疱、局部应用药物深二度烧伤和全层烧伤应首先进行局部伤口护理，其次是行切除和移植术从经验上看，烧伤的主要治疗多为期23周，先行局部伤口〜护理再行切除和移植术1970年，在烧伤最初的27天行切除和〜移植术的哲学对于护理烧伤患者具有革命性的意义虽然这种护理上的变化对降低总体死亡率的作用微乎其微，但它在限定医疗费用的情况下，可以降低发病率，缩短住院时间，减少失业率、疼痛和慢性残疾等方面已取得重要的作用从生理上讲，它降低了系统总体的坏死组织负荷和发生烧伤创面脓毒症的几率早期伤口的稳定性有助于关节早日活动，以减少僵硬，并最终改善其功能最后，它还是脱水和感染的主要屏障大面积烧伤的切除原则严重烧伤是否需要行切除术，需要一名经验丰富的烧伤外科专家来判断必须将患者的临床表现及病前的功能一并考虑关于行切除术的适应证有以下两种学说

1.最先保证清除所有坏死组织，并尽量减少感染相对宽阔的区域优先切除，如躯干及四肢

2.最先考虑移植区域将会给患者带来的最佳功能和最好的美容效果因此，手、脚、关节、四肢及面部是首要移植部位。