2023眩晕患者的评估

眩晕患者的评估2023眩晕是一种运动错觉症状几乎每个人都有过在快速旋转几次后立即出现短暂的旋转性头晕的眩晕经历眩晕也可以是一种摇摆感或倾斜感有些人会感到自身在运动，而另一些人则感到环境在运动眩晕是一种症状，而非一项体征，也非一种诊断其原因是迷路、前庭神经或脑干/小脑内中枢前庭结构的损伤或功能障碍引起的前庭系统不对称对很多临床医生而言，眩晕是一个很棘手的问题，因为很多疾病都有这种症状，）可以是良性疾病，也可以是立即危及生命的疾病（表然而在多数情况1）下，通过临床病史，特别是症状的时程特点（表,结合区分中枢性和周2）围性病因的检查发现（表能够识别出需要紧急诊断性评估的患者3,表眩晕的原因1外周原因良性阵发性位置性眩晕前庭神经元炎耳部带状疱疹（综合征）Ramsay-Hunt梅尼埃病迷路震荡外淋巴屡半规管破裂综合征缓慢移动，随后出现向反方向的快速纠正性运动眼球似乎向快相方向跳动〃这种眼球震颤常称为自发性跳动性眼球震颤，在前庭活动不对称恢复正常或中枢神经系统适应前庭病变之前一直存在在急性眩晕患者中，当患者直视前方时通常可观察到眼球震颤如果病变是周围性的，眼球震颤的快相远离患侧患者向快相侧凝视时，眼球震颤的频率和振幅通常会增加，例如，向左侧凝视时左跳性眼球震颤会增强（亚历山大定律）眼球）震颤的其他特征可用于确定眩晕为中枢性还是周围性（表眼球震颤3:•的类型如果周围性病变累及一侧的所有个半规管或前庭神经厕会导致混3合性水平-旋转型跳动性眼球震颤水平型快相朝着正常耳震颤，而旋转型快相是朝着眼上极震颤周围性病变导致的跳动性眼球震颤偶尔表现为纯水平型，但决不会是纯旋转型或垂直型（同样周围性前庭病变决不会引起摆动性眼球震颤）中枢病变引起的跳动性眼球震颤可能为各种轨迹注视有抑制周围性病变所致眼球震颤的春但是通常不会抑制源自中•枢性病变的眼球震颤这可通过透镜检测，该透镜是一种大型放Frenzel大镜，可以模糊视力并防止注视戴上透镜时，如果眼球震颤增Frenzel加，那么很可能是周围性病变用眼底镜检查一只眼的过程中，通过遮盖和不遮盖另一只眼也可确定注视的影响一组研究人员已提出，通过小手电筒（取代检眼镜）也可在注视和不注视的情况下检查眼球震颤如果遮盖注视眼后眼球震颤增加，那么有可能是周围性病变应谨记，在检眼镜检查时，由于视神经头在眼球旋转中心的后面，眼球震颤的方向看上去是相反的在不同凝视位置检查眼球震颤能提供其他的定位线，对于周围性病•变，在所有凝视方向中，眼球震颤的主要方向保持一致变向性眼球震颤（即，向右凝视时向右跳动，向左凝视时向左跳动），提示凝视诱发性眼球震颤，是由中枢环路异常所致然而，不具备此特点也不能排除眩晕的中枢性病因眼球震颤在集合时反向也提示中枢性病变平衡与步态一可以不靠支撑站立或行走以及跌倒的方向或可提供关于眩晕起因的有用线索，但要说服严重眩晕患者尝试行走可能十分困难单侧周围性病变通常导致患者向患侧倾斜或跌倒患者可能因眩晕而感到不舒服且不愿移动，但是仍然能够行走闭目直立检查时患者会向一侧倾斜或跌倒急性小脑卒中患者常无法在行走时不跌倒闭目直立检查中倾斜或跌倒的方向可能多变平衡测试的敏感性或许可通过其他操作增加，如闭眼、站立在泡沫上及头部运动其他神经系统体征一若发现其他神经系统异常则强烈提示存在中枢性病变，因此应进行详细的神经系统检查应检查是否存在颅神经异常、运动或感觉改变、辨距不良和异常反射尤其是在眩晕严重时，患者和医生都可能忽视延髓外侧梗死所致面部感觉异常、上睑下垂、瞳孔大小不等和复视然而无其他神经系统体征也不能排除中枢性病变尤其是小脑中线或下部梗死，检查时除发现眼球震颤和步态不稳外，可能不会出现其他神经系统体征诊室听力测试一床旁听力测试及鼓膜检查有助于辨别眩晕的病因耳镜检查可为急性或慢性中耳炎提供证据检查者可通过几种方法轻松地测试听力一种方法是在两耳分别轻声说话,然后让患者重复所说内容另一种方法是检查者的手放在靠近患者的耳朵处，但在其视野之外然后，检查者在一侧摩擦手指，在对侧假装做搓指动作，嘱患者在听到手指摩擦声时报告给检查者并指出是哪只耳朵听到了还有一种方法是振动的音叉，将其靠近患者的一只耳朵，而后迅速512Hz靠近另一只，以使患者可以对比两侧响度试验和试验用于Weber Rinne）区分传导性聋和感音神经性聋（表表4:4和试验解读传导性与感音神经性听力下降Weber Rinne在试验中，将振动的音叉置于前额正中处如听力正常，两•Weber耳听到的声音一样当患有感音神经性聋时，声音集中在正常耳存在传导）性听力损失时，声音集中在患耳（图和表14图听力下降评估1试验是为了发现传导性聋音叉置于患侧耳后乳突骨部，以测试声•Rinne音的骨导随后将振动的音叉置于距该耳约处，以测试气导正常

2.5cm情况下，声音的气导好于骨导，并且将音叉置于耳旁时听到的声音将大于置于乳突处所听到的声音若是存在传导性聋，当振动的音叉在耳旁时，听到的声音会稍小或是根本听不到，若是感音神经性聋，骨导与气导可能在音量）上都会减少，但是气导仍好于骨导（图和表14o单侧感音神经性聋提示周性病变，需要进行听力测定来确证如果根据病史没有发现单侧感音神经性聋的明确病因（如梅尼埃病），则需对卢页后窝和内听道进行或检查MRI CT虽然伴有听力损失强烈提示眩晕起因为周围性，但无听力损失的情况定位价值较小试验一针对位置的手法是用于有位置性头晕史的Dix-Hallpike患者以产生眩晕并引发眼球震颤这些操作对静息时没有症状或眼球震颤、眩晕呈发作性的患者最有效试验用于检查后半规管耳石症，Dix-Hallpike此为最常见的病因有其他操作法可用于诱发相对少见的变BPPV BPPV）异型（前半规管、水平半规管的眼球震颤嘱患者坐下，颈BPPV BPPV部伸展并转向一侧而后迅速让患者仰卧,从而使头部悬于床边若无眼球震颤出现，患者保持此姿势秒然后恢复到坐立状态，再观察秒看3030）是否出现眼球震颤，将头转向另一侧再重复此操作法（图2Dix-Hallpike maneuver试验2Dix-Hallpike如果头部偏向侧的耳朵存在后半规管功能障碍，那么试验常Dix-Hallpike常能引起阵发性眩晕和眼球震颤眩晕和眼球震颤通常在几秒钟的潜伏期后出现，持续时间少于秒眼球震颤有典型的轨迹，呈向上型和旋转型震30颤，眼上极朝向地面震颤患者坐起来后，眼球震颤复现，但是方向却是相反的此试验应在同侧重复进行；每次重复时，眼球震颤的强度会减弱、持续时间会缩短，从而证实了此现象的易疲劳性但重复进行该试验可能妨碍立即行治疗性复位手法；考虑采用该疗法时可推迟重复试验Dix-Hallpike潜伏期、短暂性、易疲劳性，加上典型的混合性垂直向上/旋转方向,是诊断）后半规管耳石症所致的重要特征（表较罕见的外周性位置性BPPV5眩晕可能偏离这些特征，如前或水平半规管耳石症所致外周性位置性眩晕，但发生偏离时也应怀疑中枢性病变试验检测Dix-Hallpike后半规管患者的敏感性据称高达表BPPV88%5Dix-HallpikeO外周性障碍中枢性障碍位置性眼球震颤发作前的潜伏期2-20秒无眼球震颤持续时间小于1分钟大于1分钟疲劳性重复刺激可疲劳无疲劳性眩晕严重程度严重不严重，有时可不出现手法治疗位置性眼震周围性眩晕与中心性眩晕的对比研究头脉冲试验一头脉冲试验（或称甩头试验）是指患者佩戴常用处方眼镜时，嘱患者保持眼睛注视远处某目标，然后检查者突然快速转动患者头部，转动幅度约为起始位置应与正前方约呈正常的反应是双眼仍能保持注15°;10%）视目标物（图异常反应为转头会使患者双眼离开目标物（朝一个方向），30随后扫视回目标物；这种反应提示转头侧存在缺陷，表明这一侧可能VOR（存在周围性前庭病变（内耳或前庭神经）应用视频眼震图video）有助于解读nystagmography,VNG试验结果，提高准确度据报道在区分前庭功能障碍和非前庭性头晕时，头脉冲试验的特异性高于敏感性但是在这些研究82%-100%34%-39%，中采用冷热试验作为金标准可能不合适，可能会低估敏感性一项研究报道试验期间头部向前屈曲可使敏感性提高至一项小型病例3071%-84%O系列研究显示，例出现氨基糖苗类前庭毒性的患者头脉冲试验结果全部14为异常据报道，头脉冲试验结果异常有助于鉴别中枢性和周围性眩晕，特别是在急性长时间眩晕的情况下，检查者需要鉴别前庭神经炎和小脑梗死大部分单纯小脑病变患者的头脉冲试验结果正常，一项病例系列研究显示34例患者中有例是正常的不过应注意，周围性损伤可能由内耳或第31VID颅神经梗死引起E甩头试验3其他前庭征象在检查中可能引出前庭功能障碍的其他征象其中大多数征象的临床和诊断效用尚属未知，因为还未通过比对金标准的方法对它们进行系统性研究这些检查常分为提示静态前庭不平衡的测试，如自发性眼球震颤、反向偏斜、眼倾斜反应和主观视觉垂直线ocular tiltreaction,OTR subjective倾斜，以及提示动态前庭不平衡的测试后者提示visual vertica,SVV VOR功能受损，在头部运动期间可保持视线稳定临床上可用种方法检VOR4查功能，包括头脉冲试验、摇头视力、摇头后眼球震颤和冷热试验VOR•反向偏斜一反向偏斜是指核上性相对于动眼神经核病变常位于脑干引起的双眼垂直性眼位偏斜由于前庭病变可引起耳石-眼反射失衡，反向偏斜也可能是前庭病变所致将红透镜盖住患者的一只眼，用白点光照向患者，同时嘱其注意红点相对于白点的位置，通过这种方法可以检测垂直分离应移动光线以观察分离如何随着侧向和垂直注视改变其他检测斜视及确定其特征的方法包括遮盖-去遮盖试验或马氏杆反向偏斜常常是”共同性〃的，这意味着注视方向对图像间距离的影响非常小如果反向偏斜为非共同性,则需与第颅神经麻痹等其IV・他问题相鉴别检查一检查包括头脉冲试验（即甩头试验）、HINTS HINTS评估变向性（即凝视诱发性）眼球震颤以及眼偏斜试验对于急性持续性前庭综合征患者，存在以下任一种临床体征则提示为中枢性眩晕而非周围性眩晕头脉冲试验阴性、变向性眼球震颤或反向偏斜眼倾斜反应一是OTR•一种三联征，即反向偏斜、双眼扭转倾斜伴眼上极斜向低位眼，以及头部斜向低位眼通常由累及耳石通路的中枢性病变引起主观视觉垂直线倾斜-倾斜是•SVV耳石椭圆囊成分功能障碍所致急性静态前庭不平衡的一种敏感体征反向偏斜、和倾斜，可见于急性周围性前庭（耳石）病变或者累及小脑OTR SVV或脑干前庭传导通路的急性中枢性病变周围前庭系统或延髓病变会导致反（）］向偏斜，伴患侧眼较低位和外旋［即向同侧旋转,并且ipsiversive向患侧偏斜中脑病变会引起相反的情况［即，SVV（）］朝向对侧累及齿状核的小脑病变也会引起朝向对侧的contraversive而未累及齿状核的病变可引起朝向患侧的有这些表现的患者可OTR,OTRo能诉垂直复视，但也可能会出现视觉的倾斜幻觉摇头视力一测试摇头视力时让患者佩戴其惯用的近视眼镜看远处的视力表佩戴惯用的眼镜非常重要，因为可根据既定的旋转性放大率校正,而这种旋转性放大率会随眼镜矫VOR正视力强度的不同而不同让患者以约的频率小范围连续摇头时读视2Hz力表然后，患者在头部静止时再次读视力表摇头视力比头部静止时的视力差行以上提示较差摇头眼震一患者闭上眼睛或戴上4VOR Frenzel透镜后左右摇头秒就会诱发摇头眼震摇头会剧烈刺激双侧水平半规15-40管，头部速度数据储存在小脑中，在停止摇头后缓慢衰减当摇头停止时，患者睁开双眼而后尝试目视前方如果两侧激活程度相同，那么速度信息的消退是平衡的，眼球将保持静止如果单侧迷路受损，则非对称性神经输出会产生远离患侧跳动的眼球震颤与快速甩头试验和冷热反应不同，此项测试的结果在双侧对称性病变患者中是正常的单侧中枢性前庭病变患者进行此项检查的结果为异常如果将冷热试验作为金标准，则摇头眼震检查单侧周围性或中枢性前庭病变的敏感性为特异性为两项关于前庭46%,75%神经炎患者的研究发现，摇头眼震的发生率为摇头眼震还可鉴95%-100%o别中枢性病变与周围性病变，但比其他体征更难预测在周围性前庭病患者中，诱发的眼球震颤朝向病变对侧，但在延髓病变患者中，摇头诱发的眼球震颤通常朝向病变同侧，即使在自发性眼球震颤朝向病变对侧时也是如此当摇头引起冷热试验一冷热试验时向外耳道灌注温水或冷水应首先进行耳镜检查，以确保盯耳宁不会妨碍水流向鼓膜并确定无鼓膜穿孔患者取仰卧位，头向上倾斜，以确保给予水平半规管最适刺激将（的温水3044℃灌入耳道时，正常反应为眼球震颤且快相朝向灌水耳将的凉水灌入30耳道时会出现相反的反应；此时正常反应为眼球震颤且快相远离灌凉水耳若某侧眼对凉水或热水无反应，则提示该侧存在病变,常为周围性病变中枢性前庭疾病也可能导致冷热敏感性降低，特别是累及前庭根入延髓时该试验可引发明显的不适，清醒患者会出现恶心和呕吐；该方法很少在诊室用于眩晕的评估，但是可能在前庭功能检查室中有用参见下文眼震电图扫描法和视频眼震图冷热试验也可用于评估昏迷其他一在几种中枢性和周•围性前庭病变中，过度通气会诱发眼球震颤，对小脑脑桥肿瘤患者可能特别敏感在一项研究中，小脑脑桥肿瘤患者中有出现朝向患侧的过度通84%气诱导的眼球震颤，而在其他前庭疾病中仅有的患者出现这种情况34%诊断性检直有些检查可能有助于评估眩晕患者，包括脑影像学检查、眼震电图扫和、前庭诱发肌源性电位J®electronystagmography,ENG VNG、听力测定和脑干听vestibular evokedmyogenic potential,VEMP觉诱发电位这些专业brainstem auditoryevoked potentials,BAEPso性更强的检查的适应证以及专科转诊的适应证并不明确在决定是否进行这些检查时，鉴于严重疾病的患病率相对较低，应该权衡这一点与检查结果对预后和治疗的影响名示合征Cogan复发性前庭病听神经瘤氨基糖苗类药物毒性中耳炎中枢原因前庭性偏头痛脑干缺血小脑梗死和出血畸形Chiari多发性硬化发作性共济失调型2表眩晕常见病因的临床特点2-,一===二脑部影像学检查一对于病史和体格检查提示中枢性病变致眩晕或前庭神经鞘瘤听神经瘤的特定患者，需行脑对于诊断小脑梗死MRI0以及识别累及脑干或前庭神经的病变而言工的敏感性明显低于对于T MRIO急性持续性眩晕患者，通常很难区分是累及小脑的血管事件还是前庭神经炎后者呈良性病程，而前者可在短时间内危及生命较年轻的急性持续性眩晕患者如果没有其他神经系统症状或体征、有眼球震颤且检查结果表明病因为周围性病变注视抑制、向眼球震颤快相的反方向跌倒、水平型/旋转型眼球震颤、头脉冲试验结果异常，且小时内有改善，则不需要立即行影像学48检查但是如果检查结果并不完全符合周围性病变、患者存在明显的脑卒中危险因素、有神经系统症状或体征、患者不能行走或眩晕伴新发头痛，则需行神经影像学检查首选检查为和磁共振血管造影可在MRI,MRA MRI颅后窝梗死第日就检测到梗死灶，但随后或连续进行检查时敏感性更高1检测后循环狭窄或闭塞的敏感性和特异性均超过如果无法行MRA95%或患者体内有金属植入物，也可行小脑薄层在梗死发生后的MRI CT最初数小时内，扫描结果通常是正常的，且其检出早期梗死和小型占位病变的敏感性总体上不如但是脑实质内出血通常在上会MRI CTO立刻显现出来因此当患者的临床特征与小脑出血相符且无法立即进行MRI检查时，应当行脑CT扫描一项基于急诊科的研究显示头部扫描的诊断率比低眼震电图扫描法和视频眼震图一CT MRI2%vs16%采用电极记录眼球运动，则采用摄像机来记录眼球运动这些技ENG VNG术记录并量化自发性和诱发性眼球震颤大多数平衡障碍医疗中心和很多专科医生使用或来评估前庭功能和眼能动性通过一系列试验，ENG VNG例如眼动筛查、位置性测试、头脉冲试验、冷热试验及旋转试验联合ENG或可帮助区分中枢性和周围性病因在前庭检查室中进行的冷热试验VNG,对前庭疾病具有一定的敏感性，但是不能准确区分中枢性前庭病和周围性前庭病变一般来说，当患者的症状对简单治疗如美克洛嗪或倍他司汀无反应，症状持续超过周，或使患者丧失能力而需要进一步的诊断信息时，1-2则需要到前庭检查室检查前庭诱发肌源性电位一是评估耳石功能VEMP的新方法评估球囊功能的颈部是向一只耳朵传递响亮的•VEMPcVEMP声音，同时记录同侧胸锁乳突肌的肌活动眼主要用于评估椭圆囊VEMP•［］功能,记录头部振动时的眼外肌电位例如，对于检测上半64cVEMP规管裂综合征特别有用，后者表现为阈值降低听力测定一听力测cVEMP定识别听力损失的敏感性高于诊室检查，还能够量化高频和低频听力损失成套听力测试还可用于确定是否存在重振，并测试词汇识别听力测定诊断眩晕患者的作用有限虽然梅尼埃病、前庭神经鞘瘤等疾病有特征性表现，但不结合其他因素的情况下，成套听力测试并不能真正诊断具体疾病不过，听力图的敏感性较高，几乎能发现所有前庭神经鞘瘤病例的单侧听力损失，还可用于筛查该病另外，发现低频感音神经性聋有助于确诊梅尼埃病脑干听觉诱发电位一检测听神经瘤的敏感性为任何类型BAEPs90%-95%感音神经性聋都会破坏声音由耳蜗传至脑干的模式，因此异常的检查结果没有特异性在评估眩晕或疑似前庭神经鞘瘤的患者时，不再常规使用检查BAEPs诊断方法第一步应确认患者的问题是眩晕，而非其他类型的头晕眩晕有很多种病因通常根据眼球震颤特征以及是否存在姿势不稳、听力损失或耳鸣和其他神经系统征象，将病因分为周围性疾病和中枢性疾病虽然得到的鉴别诊断（范围仍然很广，但某些疾病更常见，因此通常应根据临床表现首先考虑此类疾病另一种实用的诊断方法为通常首先确定症状的时间进程，部分原因是患者描述病程比描述症状性质更可靠急性起病的持续性眩晕在这种情况下，常见的诊断包括前庭神经炎、脱髓鞘疾病及脑干或小脑卒中根据存在的脑血管危险因素及相关神经功能障碍，确定脑血管病因的相对概，，率在这种情况下检查尤其是头脉冲试验，也可十分有助于鉴HINTS别眩晕周围性病因（如，前庭神经炎）和中枢性脑血管病因无脑血管危险因素的年轻患者若其正常头脉冲试验结果提示病变定位于中枢神经系统，则更可能为多发性硬化但目前尚未专门针对这种情况研究头脉冲试验或检查的效用HINTS如果怀疑中枢神经系统病变，则应针对脑干进行检查MRI发作性眩晕对于存在发作性眩晕的患者，可能的诊断取决于事件持续时间以及是否有相关表现可预测的头部运动或位置诱发的极短暂单纯性眩晕发作，原因通常为试验有助于证实该诊断BPPV Dix-Hallpike0对于持续时间更长（数分钟至数小时）的发作，可能需要根据是否存在相关临床表现来进一步鉴别诊断例如，有相关头痛提示前庭性偏头痛；单侧听力损失、耳鸣、耳胀感提示梅尼埃病；其他脑干神经功能障碍提示椎-基底动脉短暂性缺血总结与推荐病因眩晕是一种运动错觉症状，最常为感到自身或环境在旋转眩晕可由周围前庭系统（包括前庭迷路和第颅神经前庭部）病变VDI导致，也可由中枢神经系统（通常为脑干或小脑）病变导致基础疾病可能为良性、自限性，也可能为重度且危及生命病史特征病史特征，尤其是症状的特征和时间进程，有助于确认眩晕并识别可能的病因持续不到分钟的反复发作性眩晕通常为良性阵发性位置性眩晕1BPPV0持续数分钟至数小时的单次眩晕发作，可能是由偏头痛或者迷路或脑干短暂性缺血引起梅尼埃病或是复发性前庭病相关的眩晕反复发作通常也持续数小时，但可能更短前庭神经炎、脱髓鞘疾病多发性硬化或者脑干或小脑卒中都会引起急性起病的持续性眩晕眼球震颤眼球震颤是主诉眩晕患者的身体表现存在眼球震颤有助于证实患者的主诉就是眩晕，而不是其他类型的头晕但不存在眼球震颤并不能排除眩晕眼球震颤的特征包括方向（水平、旋转和垂直）、有无受注视抑制的倾向以及方向是否随凝视位而改变，可提示眩晕为中枢性还是周围性其他神经系统症状和体征麻木、无力、明显步态障碍、复视和构音障碍提示眩晕的病因为中枢性但没有这些症状也不能排除中枢性病因听觉症状和体征存在听力异常、耳鸣或耳痛提示眩晕的病因为周围性但没有这些症状也不能排除周围性病因前庭检查对于急性起病的持续性眩晕患者检查有助于鉴别周围性眩晕与中枢HINTS性眩晕；检查包括头脉冲试验、评估变向性眼球震颤以及偏斜试验HINTS试验对确诊发作性眩晕患者的最有用Dix-Hallpike BPPV神经影像学检杳对于怀疑眩晕病因为中枢性的患者，包括有脑干功能障碍其他症状或体征的患者，需行和磁共振血管造影MRI MRA如果急性持续性眩晕患者年龄较大、有血管危险因素、有头痛、检查结果并非完全符合周围性前庭病典型特征，应尽快行或以排除小脑或脑干MRI CT血管事件听力测定听力测定有助于确诊梅尼埃病以及评估其他病因所致周围性眩晕患者的听力损失表外周性与中枢性眩晕的临床特点3外周性中枢性特征（方向和类型）单向、快相朝向健有时当患者看向慢相方向侧，眼震方向不会时，眼震方向会改变；眼改变；水平带有扭震可以是任何方向的；纯转成份；不会出现垂直或纯扭转性眼球震颤纯垂直或者扭转是中枢征象固视效应抑制不抑制姿势不稳定单向不稳，能行走严重不稳，患者走路时经常摔倒耳聋或耳鸣经常伴有发作很少伴有发作眼球震颤其他神经系统体征和一般不会出现经常出现（如复视、共济症状失调、构音障碍、吞咽困难、局灶性或偏瘫）眩晕只是头晕的一种其他可能被患者视为头晕的症状包括晕厥前兆、不平衡感、非特异性或不明确的头晕目眩对主诉头晕的患者，初始处理是将其症状起因归属到这些广泛分类中的某一类本专题将讨论对眩晕患者的临床诊断方法临床表现眩晕眩晕是前庭功能障碍的主要症状患者的眩晕常表现为运动错觉；有些患者描述为自身的运动，而另一些患者描述为环境的运动最常见的运动错觉为旋转感但不一定都是旋转感，眩晕也可以是一种摇摆感或倾斜感另外也并非所有患者都能用这类具体的术语来描述其眩晕症状不明确的头晕、不平衡感或定向障碍可能最终都证明是由前庭异常所致另一方面，一些晕厥前兆患者有时会将头昏眼花的昏眩感解读为旋转感因此眩晕症状对前庭问题的敏感性和特异性并不是特别高因头部运动而加重的头晕更具特异性由于前庭系统旨在检测头部加速度，所以在需要其功能时，前庭缺陷最明显急性中枢性和周围性病变患者均可出现严重眩晕然而当眩晕症状不是那么明显时，特别是存在与眩晕严重程度不相称的明显眼球震颤时,强烈提示中枢性病变，而非周围性病变恶心和呕吐与良性阵发性位置性眩晕一样，急性眩晕的典型表现是恶心和呕吐，BPPV除非眩晕为轻度或时间很短呕吐可能十分严重，引发脱水和电解质紊乱重度恶心和呕吐在中枢和周围性病变中均可见，但在周围性病变中更多见姿势和步态不稳眩晕患者的姿势稳定性可受到影响前庭神经核发出信号到前庭脊髓束，继而刺激维持姿势的抗重力肌前庭单侧病变对姿势稳定性的影响可有多种总体来说，中枢起源性眩晕比周围起源性眩晕对步态和姿势的损害程度更大,这很可能是因为中枢性病因也可能损害涉及平衡和姿势的其他通路周围起源性眩晕患者通常能够行走，但是可能非常不愿意移动前庭功能障碍的其他症状前庭损伤的患者可能无眩晕主诉事实上，在慢性前庭损伤或急性双侧对称性前庭损伤中，眩晕并不常见前庭损伤的其他症状可能包括倾斜错觉一患者会感到自己和所处环境相对于重力有倾斜，甚至达到倒置的程度这通常反映耳石器官椭圆囊和球囊或它们与中枢的连接受损耳石功能紊乱也可造成侧步或是向患侧跌倒的趋势lateropulsion跌倒发作一前庭起源性跌倒发作的患者常有被推或拉向地面的感觉与晕厥前兆和癫痫发作不同，跌倒发作时无晕厥或意识丧失，除非跌倒还导致头部损伤跌倒发作通常由前庭脊髓反射调节的张力突然丧失引起，但可由其他原因引起跌倒发作一是梅尼埃病的一项不常见特征该症状有时称为耳石危象，通常只见于晚期病例Tumarkin上半规管裂和氨基糖苜类毒性也可引起这种表现空间定向障碍一患者从急性眩晕发作中恢复后，常常还继续存在伴随头部快速转动发生的短暂性空间定向障碍敏感的患者会观察到当他们将头转向患侧时,这种定向障碍更明显双侧前庭功能衰竭患者可能出现这种表现，而不是眩晕振动幻视一振动幻视是指每当头部运动时就出现环境来回运动的视错觉及视物模糊，止匕为前庭眼反射vestibuloocular reflex,受损的表现有这种情况的患者在不平整的路面上行走或驾驶时,会觉VOR得所有事物都在晃动；患者常常不得不停下来并静止不动才能读路标无眩晕的平衡障碍一无眩晕的平衡障碍是急性双侧前庭功能同时丧失的一种常见表现，如氨基糖苗类抗生素出现毒性时发生的情况因为没有明显的前庭性不对称，所以无眩晕出现大部分双侧前庭功能丧失患者在头部被动运动期间会出现振动幻视，如在高低不平的地面上行走或坐车时一样当患者在黑暗中无法获得空间位置的视觉线索时，不平衡表现得最明显氨基糖苗类毒性是双侧前庭病最常见的病因，其次为梅尼埃病和脑膜炎双侧前庭功能衰竭也是伴神经病变和前庭反射消失的小脑性共济失调综合征的关键特征然而大多数病例CANVAS起因不明无眩晕的平衡障碍也是急性中线小脑病变或硫胺素缺乏的特征性表现评估病史临床医生根据病史应能鉴别眩晕与其他类型的头晕，并且做出关于病变部位及类型的假设通常将眩晕的病因分为周围性病变和中枢性病变，它们各有不同的临床特征，但是会有部分重叠时间过程眩晕绝非一种永久性、持续性症状即使前庭病变是永久性的，中枢神经系统也能够适应这种缺陷，从而使眩晕在数日或数周期间消退历时数月的持续性眩晕并非前庭性的，但持续性不平衡可能是前庭性的然头晕始终具有易感性眩晕可以仅发作次或是反复发作，可以持续1而部分患者会描述有持续性头晕，但实际上意味着他们对频繁发作性数秒、数小时或数日症状的时间过程为眩晕的病理生理基础提供了一条最佳线索持续不到分钟的反复发作性眩晕通常为1BPPVO持续数分钟至数小时的单次眩晕发作，可能是由偏头痛或由迷路或脑干短暂性缺血导致梅尼埃病或前庭性偏头痛相关的眩晕反复发作通常也持续数小时，但可能更短伴随前庭神经炎发生的持续时间更长、更严重的眩晕发作可持续数对于Bo源于多发性硬化或者脑干或小脑梗死的眩晕，这也是其特征加重和诱发因素移动头部时，所有眩晕都将会加重很多患者在眩晕发作期间都可能极不愿意移动如果头部运动不会加重症状，患者不太可能是眩晕凭此特点并不能鉴别眩晕的病因某些类型的运动可能增加对耳石损伤的怀疑，耳石是检测头部线性加速度的器官这包括电梯或堵车走走停停引起的不平衡，以及站在船上或浮动船坞上发作通常由特定头部运动或姿BPPV势诱发，如在床上翻身、伸展颈部（眩晕因咳嗽、打喷嚏、用力或过大的噪声现象）而加重时，应该怀Tullio疑可能是外淋巴瘦（中耳与内耳外淋巴隙之间异常相通），或是上半规管裂（上半规管顶部存在缺损）这两种疾病都会使压力从脑脊液腔传到内耳头部创伤是重要的病史特点，可通过多种机制引起眩晕报道称，气压伤、中耳手术以及使劲举重和排便会引起外淋巴屡当静止视觉刺激（如有图案的地毯或墙壁）或移动的刺激（如大屏幕上的体育或动作电影，电脑上滚动，或商场里的人群）引起头晕时，这表明持续性姿势-知觉性头晕（也称为视觉性眩晕、视觉-前庭不匹配）近期颈部过度伸展性损伤，通常伴有持续性颈痛，提示椎动脉夹层伴脑干或迷路缺血的可能性近期病毒感染症状可能提示急性前庭神经炎，考虑原因为第颅神经的病毒性或病毒感染后vm炎症然而，近期的病毒性疾病史既不具有特异性也不具有敏感性；报告该情况的前庭神经炎患者不到一半相关症状很多相关症状可能有助于区分眩晕的病因椎基底动脉系统卒中所致急性眩晕几乎总是伴有脑干缺血的其他证据，如复视、构音障碍、吞咽困难、无力或麻木然而，小脑梗死可能表现为眩晕而不伴有其他症状局部颈痛可能提示椎动脉夹层多发性硬化患者也可能在发生眩晕之前先有其他神经功能障碍，或者是眩晕与其他神经功能障碍伴随出现，这取决于脱髓鞘的部位耳聋和耳鸣提示内耳的周围性病变梅尼埃病发作通常伴有耳胀感头痛、畏光和畏声提示偏头痛性眩晕许多偏头痛性眩晕患者还会出现视觉先兆，至少在一部分发作中会出现呼吸急促、心悸和发汗可能提示惊恐发作，但也可见于眩晕眩晕常令患者恐惧，所以这类症状在前庭疾病中并不少见既往病史偏头痛既往史提示其可能是眩晕的病因存在高血压、糖尿病、吸烟及血管疾病病史等脑卒中危险因素则支持椎基底动脉缺血的诊断有眩晕发作以及种或多种脑卒中危险因素的患者随后1发生脑卒中的风险很高有种危险因素者年1-22风险为有种或更多危险因素者年风险为8%;3214%和持续性姿势-知觉性头晕发病前常有既往头部创伤史BPPV某些药物有前庭毒性（如，顺治和氨基糖昔类）或小脑毒性（如，苯妥英）检查体格检查应确定前庭功能障碍并区分眩晕的中枢性和周围性病因最有助于鉴别中枢性与周围性眩晕的特征见表3眼球震颤一眼球震颤是眼球的节律性振动眼球震颤有很多种类型,某些类型的眼球震颤可定位于前庭系统的特定病变前庭系统的一个重要作用是在头部运动时通过保持凝视急性单侧前庭病变会导致前庭活动的病理VOR性不对称这将使得双眼先是朝一个方向远离目标。