：神经外科麻醉进展

最新神经外科麻醉进展神经外科麻醉可以分为脑肿瘤、脑血管病和颅脑创伤手术麻醉三个方面,本团队自年起，每年都总结过去一年发表的神经外科麻醉领域最新文献，2018以期为临床实践提供帮助，改善神经外科手术患者的预后神经外科与神经外科麻醉一直是脑科学领域备受关切的组成部分，本文将总结年神经2022外科麻醉相关进展与展望，包括围手术期管理、围手术期药物应用、麻醉方法等脑肿瘤手术麻醉进展1脑肿瘤手术麻醉方式与技术的选择

1.1近年来，有关脑肿瘤手术麻醉方式的选择受到了越来越多的关注，目前脑肿瘤切除手术主要的麻醉方式包括清醒镇静和全身conscious sedation,CS麻醉，鉴于高级别肿瘤的高复发率，选择更合适的麻醉方式使患者受益显得尤为重要，尤其当切除部位涉及语言功能区时有研究对两种麻醉方式对患者预后的影响进行了探索,等的一项包括例患者的大型多Chowdhury891中心回顾性研究表明,高级别胶质瘤的清醒开颅手awake craniotomy,AC术切除与全身麻醉手术切除在患者总生存期和无进展生存期方面差异没有统计学意义；等观察到就语言功能这一结局而言，与全身麻醉差异Gallet CS亦无统计学意义在患者心理变化方面，一项纳等使用分析比较了全身麻醉和非全身麻醉对于急性后循环缺血Wang Meta，性卒中患者的预后影响预后良好的比例得到了相似的结果，但是亚90d组分析显示，与相比，全身麻醉病死率更高，但全身麻醉和局部麻醉之CS间差异没有统计学意义同样的亚组分析发现全身麻醉和局部麻醉对12=0;患者预后良好差异没有统计学意义年发表在上的2022JAMA Neurology“Choice ofAnesthesia forEndovascular Treatmentof AcuteIschemic”探索性随机对照研究首Stroke inPosterior CirculationCANVAS A次比较了急性后循环缺血性脑卒中患者采用全身麻醉和对于血管内介入CS治疗后的影响结果表明，在神经功能预后方面并不优于全身麻醉，且在CS成功再灌注这一次要结果方面可能更差；全身麻醉可能更适合后循环卒中患者而观察性研究普遍提示，接受全身麻醉的急性后循环缺血性脑卒中患者神经功能预后更差，可能与病情较重的患者治疗时直接采取了全身麻醉相关且口研究中的全身麻醉转化率高达，进一步提示CANVAS

29.5%13/44了后循环卒中患者选择全身麻醉可能有利于预后“General Anesthesiaversus Sedationfor AcuteStroke Treatment”试验指出，与组比较，虽然全身麻醉组患者在术中经历了更多GASSCS低血压或高血压发作，但是两组间累计持续时间并无不同，这可能是导致全身麻醉和神经功能预后差异无统计学意义的原因之一然而，基于CS458例患者的分析指出后成功再通的患者,血压变异性与更差神经功能,EVT90d预后、更高风险的病死率和症状性脑出血相关目前有正在进行注册30d的研究关注术中个体化血压管理和标准化血压管理对于患者术后的EVT AIS影响，可能对于术中血压管理提出新的模式动脉瘤性蛛网膜下腔出血

2.4aneurysmal subarachnoidhemorrhage,的麻醉管理aSAH患者中，吸入麻醉药与血管痉挛和延迟性脑缺血aSAH delayedcerebral的发生率降低有关等回顾性地收集了年ischemia,DCI Athiraman2014月日至年月日在美国两个医学中心一个主要采用吸入麻醉，112018531共纳入例患者，另一个主要采用丙泊酚静脉麻醉，共纳入例患者179206接受全身麻醉的患者的麻醉数据，比较了二者血管痉挛、和神经aSAH DCI系统结局通过出院时的处置来衡量的结果，调整混杂因素后发现，吸入麻醉组与静脉麻醉组的血管痉挛率分别为、为、;但32%52%,DCI21%40%是，出院时的神经功能结果没有差异，吸入麻醉组与静脉麻醉组的出院结果良好率分别为和该研究结果提示，吸入麻醉药对血管痉挛和78%72%DQO有类似的保护作用，吸入麻醉药可能更适合于接受动脉瘤手术的患者aSAH另一项研究使用数字减影血管造影法比较丙泊酚和七氟醛对患者的脑aSAH血管管腔直径和脑转运时间的影响择期行血管性动脉瘤栓塞术的患者被随机分为丙泊酚组或七氟酷组，结果指出丙泊酚增加了患侧麻醉诱导后和介入闭塞完成后个节段的血管直径，以及非患侧介入闭塞完成后的个节段的11血管直径；七氟酸增加了患侧麻醉诱导后个节段和介入闭塞完成后个节32段的血管直径非患侧介入闭塞完成后的个节段的血管直径与基线清醒状4态相比，两组的大脑转运时间都没有变化，组间差异也没有统计学意义与丙泊酚相比，七氟醛在低分级（世界神经外科医生联合会分级级或级修12改后的分级级或级修改后的分级＜级）的Hunt-Hess12Fisher2aSAH患者中具有脑血管扩张特性然而，七氟醍对大脑转运时间的影响与丙泊酚相当液体失衡在后很常见，并对临床结果产生负面影响有研究将例计aSAH50划进行急诊颅内动脉瘤夹闭术的成年患者随机分配到两组，组由食管超声G心动图测量的左心室流出道速度时间积分（）指导的目标导向液LVOT-VTI体治疗,组由指导液体治疗尽管组患者接受的液体量比组少，C CVPG C但两组之间的差异没有统计学意义与指导的液体治疗相比，经MAP CVP食管超声心动图指导的目标导向液体治疗能以较少的静脉输液量维持急诊颅内动脉瘤夹闭术患者的并且对术后并发症没有不良影响MAP,颅内动脉瘤手术患者诱导时肌松药不足可能存在术中体动和自主呼吸的风险，肌松药剂量过高则可能出现肌松残余和影响监测有研究将行颅内动MEP脉瘤手术的患者随机分为倍、倍及倍苯磺顺阿曲2ED953ED954ED95库钱组，对组患者的气管插管条件、四个成串刺激比值、术中体动和自主3呼吸进行比较，结果显示使用倍苯磺顺阿曲库校进行气管插管可以3ED95降低患者术中体动和自主呼吸的风险，减轻肌松残余程度,同时不影响MEP监测，改善气管内插管条件，提高神经外科手术的安全性综上，神经外科脑血管病手术麻醉围手术期管理需要选择合适的麻醉方式,术中药物选择、监测方式、液体治疗等方面尚需进一步大样本多中心的临床研究（颅脑创伤）手术麻醉进展3traumatic braini nju ry,TBI患者围手术期管理

3.1TBI慢性硬膜下血肿多发于老年患者，其外科治疗手段主要为钻孔引流，麻醉方法对患者的预后结局也有重要影响一项分析纳入项研究共例M eta4391接受钻孔引流的患者，局部麻醉镇静与全身麻醉相比，缩短了手术总时间且减少术后并发症，但两组之间的病死率、复发率和住院时长差异无统计学意义等进行的一项前瞻性随机对照研究纳入了例慢性硬膜下血肿Hestin60需要进行血肿清除术的患者，发现接受全身麻醉和局部麻醉的患者住院时长和术后并发症差异无统计学意义，但是接受全身麻醉的患者术中不良事件（主要是低血压）的发生率更高传统的重度治疗重点是降低颅内压（目标TBI intracranialpressures ICPI值＜］并保持足够的脑灌注压22mmHg1mmHg=

0.133kPacerebral目标值为重度perfusion pressure,CPP60-70mmHg\后经常见脑组织氧张力值较低TBI braintissue oxygentension,PbtO2低于正常范围这与患者预后不良相关然而传统的25~35mmHg,监测无法检测到大多数缺氧发作一项纳入项随机对照研究的荟ICP/CPP3萃分析表明指导下的治疗不会改善受伤后个月的神经系统预后，,PbtO26但是指导下的管理可降低受伤后个月时的平均和病死率PbtO26ICP儿童颅内损伤决策辅助Childrens IntracranialInjury DecisionAid,评分是一种旨在对轻度创伤性脑损伤CHIIDAmild traumaticbrain患儿进行分层的工具等进行的一项前瞻性观察性研究纳injury,mTBI Jain入了例岁以下的患儿,观察了评分预测需要神经外科干预、42518CHIIDA插管超过或死亡的敏感度、特异度、预测值和似然比，发现24h CHIIDA评分不能作为确定无需住院的患儿的可靠分诊工具ICU mTBI患者围手术期药物应用

3.2TBI围手术期患者会因各种刺激导致颅内压升高、脑组织肿胀、颅内出血或TBI脑灌注压降低，严重威胁患者的生命和预后硫酸镁是一种受体拮NMDA抗剂，镁离子参与血管扩张、止血和血脑屏障保护一项纳入例轻度69TBI患者的随机对照研究中，患者麻醉诱导后静脉注射硫酸镁持续30mg/kg,10,然后在手术期间持续输注硫酸镁，发现术中应用硫酸镁不min15mg/kg能改善轻度患者术中的脑氧饱和度，但可以减少术中和术后镇痛药用量，TBI降低患者术后疼痛评分TBI地佐辛具有强烈镇痛作用和明显镇静作用，可降低脑代谢和氧消耗，减少应激因素引起的过度血流动力学变化，显著改善患者麻醉恢复期间气道和TBI血流动力学的稳定性等纳入了例接受急诊手术的患者，术Wang80TBI后随机分配至地佐辛组或对照组,发现术后每静脉输注地佐辛的12h5mg患者在使用地佐辛或生理盐水后、、的血流动力学更稳定，术后8h1d3d丙泊酚使用量更少，低氧血症、咳嗽、低血压等不良事件的发生率更低术中持续泵注在减少颅脑损伤患者术后躁动方面具有较高的临床应用价Dex值此外，的鞘内给药可通过抑制脑脊液中脑源性神经营养因子Dex brain减轻轻度大鼠的机械性异常疼derived neurotrophicfactor,BDNFTBI痛，持续时间长达两周，急性期脑脊液中表达抑制减少了诱导的BDNF TBI慢性神经性疼痛的发生引发的免疫反应涉及损伤脑组织中单核细胞衍TBI生巨噬细胞的浸润在monocyte-derived macrophages,MDM,MDM围手术期神经认知障碍perioperative neurocognitivedisorders,PND中起着关键作用的麻醉前治疗可以抑制向模型小鼠海马的Dex MDMTBI浸润,从而改善PNDO预防性抗癫痫药物给药可以降低重度anti-seizure medication,ASM患者创伤后早期（损伤后内）癫痫发作的风险一项有关给药TBI7d ASM对岁以上患者后癫痫发作或死亡风险影响的回顾性研究纳入了65TBI1145（）例岁及以上的患者，其中例患者在最初内接65TBI

78368.4%24h受了治疗，发现早期给药可降低、和年的病死率，ASM ASM7d30d1但不能降低老年患者在出现后早期癫痫发作的风险，并且在轻度、ICU TBI中度和重度患者中均观察到了早期治疗的这一益处，建议无论何TBI ASM种严重程度的老年患者均应早期应用治疗TBI ASM神经外科麻醉有其自身的特点，与神经外科疾病种类密切相关，围手术期管理较复杂，需要神经外科麻醉医师在麻醉诱导、维持、苏醒和术后管理等方面不断进行知识更新，方可保证患者安全入例患者的队列研究显示，计划内的手术与全身麻醉开颅手术相比，54AC并不会在心理痛苦、焦虑或抑郁表现的患病率和严重程度方面对患者产生更大的负面影响，接受复发手术的患者往往表现出更多的痛苦情绪对于功能区脑肿瘤，可以进行充分的术中神经功能监测，可能是一种安CS全、有效，可以最大程度切除病灶的麻醉方式随着治疗手段的不断发展，关于相关技术的选择在颅内肿瘤切除手术中显得尤为重要的两大CS AC常用技术包括监测麻醉和睡眠-清醒monitored anesthesiacare,MAC垂眠，一项分析显示,与4asleep-awake-asleep,SASMeta MACAC手术低失败率以及更短的手术时间相关，而则与较低的术中癫痫发作SAS发生率相关低血压和高血压都是脑肿瘤开颅手术患者围手术期管理期间的潜在不良事件，有关手术期间血压监测技术的选择,有研究显示，无创AC血压监测可以满足术中循环管理和控制与避免手术部位并发症等这些需求，可以不进行有创血压监测此外，手术中患者需要浅镇静，并且在广泛AC的神经认知测试中也需要有足够的警觉和协作，在镇静药物的选择方面，等的回顾性研究显示，与丙泊酚相比，右美托咪定Tomasino可能使患者在实时神经生理学测试期间表现出dexmedetomidine,Dex更低的警觉性和协作性，这或许对手术镇静药物的选择具有一定提示作AC用随着技术的深入展开，术中磁共振成像MRI intraoperativemagnetic在开颅手术中有了越来越广泛的应用,考虑到resonance imaging,I-MRI或功能性核磁共振成像有可能降低对手术的需求,有必要对和I-MRI ACCS下的麻醉方式进行比较等对例接受下I-MRI Chowdhury91CS I-MRI引导开颅、全身麻醉下引导开颅或仅手术的患者进行回顾，发现I-MRI AC非患者的肿瘤不完全切除率较高，全身麻醉患者的并发症较多一项I-MRI涉及篇文章的分析表明，除了显著改善的切除范围，或全身61Meta CS麻醉结合的方式对无进展生存期和总生存期的影响是被低估的I-MRI引导的手术可能是脑肿瘤切除术的一种选择，但仍需更多试验补I-MRI AC充证据脑肿瘤手术围手术期麻醉管理

1.2脑肿瘤手术患者需要细致的围手术期麻醉管理研究表明，神经外科手术不同手术体位的选择对患者脑静脉引流情况、颅内压及术中出血的影响各不相同，研究发现仰卧位、俯卧位、侧卧位种体位下脑静脉引流量均有所下降，3但俯卧位下脑静脉引流量变化最少，需要结合手术部位与手术需求对手术体位进行选择脑肿瘤手术对于麻醉的稳定可靠性有着更高的要求等回顾分析了Fang192例胶质瘤患者后提出，术中使用七氟醛维持麻醉比使用丙泊酚苏醒质量更高等研究发现，术中持续泵注直至硬脑膜关闭，可Li

0.4pg«kg-1h-1Dex降低脑肿瘤患者术后内澹妄的发生率，改善术后恢复、疼痛和睡眠5d脑松弛对于减轻开放颅骨、硬脑膜时的脑组织伤害有着重要意义，其变化程度可以通过颅内压来反应和发现，腭神经节阻滞Abdelhaleem Youssef可以防止颅内压升高，可能的机制为阻断副交感血管舒张神经调控大脑前循环动脉，同时不影响静脉引流和局部脑氧饱和度小儿神经外科手术中过度通气对于术后神经系统的影响尚未得到充分研究，等在一项对于Sarhan1~6岁患儿行后颅窝肿瘤切除术的研究中利用脑近红外光谱技术监测局部脑氧饱和度，发现中度过度通气降低局部脑氧饱和度，但并未显著改善脑松弛或颅内压在药物的选择与应用方面等选取了例丙泊酚镇静的需要运动诱发电,Liu40位（）监测的颅内肿瘤切除术患者进行随motor evokedpotential,MEP机对照研究，结果显示低剂量利多卡因对颅内肿瘤切除患者的无明显MEP影响，而增加了血流动力学的稳定性，减少了丙泊酚的使用，同时降低了不良事件的发生率脑肿瘤患者术后疼痛的预防和治疗13脑肿瘤患者开颅手术后疼痛是一个值得关注的问题，目前的主要镇痛方式包括局部镇痛和全身镇痛々等进行了一项包括例患者的随机Skutulien141对照研究,将患者分为头皮神经阻滞组、伤口浸润组（布比卡因联合

0.25%利多卡因和肾上腺素）和全身镇痛组（静脉注射对乙1%12000001g酰氨基酚和酮洛芬），结果表明虽然大多数患者在术后早期都会2mg/kg有疼痛感，但与全身镇痛组或伤口浸润组相比，头皮神经阻滞组在后的24h疼痛评分显著降低，且区域镇痛可以确保长达的稳定镇痛效果24h Zha等选取例接受择期幕上肿瘤切除术的成年患者,观察到诱导期接受利多卡60因输注的患者比接受生理盐水的患者术后疼痛评分明显降低、炎症减轻，且情绪状况、身体舒适程度更好，脑损伤情况也有一定缓解神经外科小儿麻醉与成年人麻醉的差异性不容忽视，小儿的特殊性给患儿脑肿瘤手术的麻醉带来更独特的挑战，全面了解解剖学、脑血管生理学的年龄差异是优化神经外科小儿麻醉的先决条件小儿开颅术后疼痛控制不佳可能导致严重后果，如颅内高压和术后出血，这可能增加术后病死率，需要得到足够重视等对例患儿进行的一项随机对照研究表明,头皮神经阻Ning50滞组与对照组相比，术后的疼痛强度明显缓解，且具有更好的术中血流8h动力学稳定性，降低了术中丙泊酚和瑞芬太尼总体消耗量的同时也减少了术后阿片类药物的使用，有利于减少阿片类药物相关并发症综上，脑肿瘤手术麻醉方式的选择及围手术期管理对于患者各方面的影响仍需高质量的随机对照研究来进一步探索，麻醉方式的选择需要综合考虑患者的意愿，以及手术医师和麻醉医师对于各类相关技术的掌握情况，从而使患者受益最大化脑血管病麻醉进展2颈动脉内膜剥脱术的麻醉管理

2.1carotid endarterectomy,CEA是治疗有症状和无症状性颈动脉狭窄的重要手段围手术期不良事CEA,CEA件是一个需要关注的重要问题据报道，患者术后内卒中和病死CEA30d率在为了探讨麻醉方式对手术后内卒中和死亡的影响，2%~3%,30d等进行了一项分析，纳入了个随机对照试验，结果表Rerkasem Meta16明局部麻醉和全身麻醉在的卒中发生率、病死率方面差异没有统计学30d意义临床实践表明，术后不良事件与围手术期管理之间有很强的相关性等Patel回顾性分析了例接受的患者，结果发现联合使用和局部区379CEA Dex域麻醉的患者住院时间更短，即刻和短期并发症发生率和术后疼痛评分相似，耐受性、术中焦虑缓解和健忘反应更好，是一种安全和可接受的替代方法等的回顾性分析提出星状神经节阻滞用于手术可改善围手术期脑Zhou CEA供血，减少麻醉药用量，减少围手术期不良事件，也可能有助于稳定患者围手术期的血流动力学指标，但这一结果仍需进一步的大样本数据支持临床数据表明，在接受的患者中有相当数量的患者正在服用受体阻滞剂，CEA B等进行了一项纳入篇观察性研究的系统综述与分析，结果发现Gao7Meta与不使用受体阻滞剂的人群相比，使用受体阻滞剂的人群术后不00CEA良后果的发生风险增加因此建议接受的患者适当减少受体阻滞剂CEA B使用剂量，或至少在手术前进行严格的评估，以减少围手术期并发症术中需要夹闭同侧颈动脉，这需要患者有足够的脑内侧支血流，以抵抗CEA夹闭时低灌注造成的神经功能损害七氟醛可以通过降低大脑代谢率和引起内源性剂量依赖的脑血管扩张在颈动脉夹闭期间提供神经保护，而丙泊酚通过其清除自由基和抗炎特性起到神经保护作用为了探究七氟醛和丙泊酚对局部脑氧饱和度的影响，等回顾性分析了例接受的患者，按Cura33CEA维持麻醉药物七氟酸（例）和丙泊酚（例）进行分组，采用近红外光1716谱仪连续监测麻醉诱导后至术后各时间点的局部脑氧饱和度结果表12h明，七氟醛或丙泊酚麻醉不会对患者交叉阻断期间和术后的脑氧合造CEA成明显差异该研究发现，在接受丙泊酚的患者中发现与性别相关的局部脑氧饱和度差异，而在接受七氟酸的患者中发现拔管时的局部脑氧饱和度降低，需要进一步研究期间广泛采用术中监测可以及早发现和处理脑组织低灌注，降低神经系CEA统并发症等回顾分析了近红外光谱监测下的例结果提Bissacco372CEA,示近红外光谱可预测无症状颈动脉狭窄的神经系统并发症等开展了Ostry一项前瞻性队列研究，提示在紧急颅外颈内动脉再通术中，正中神经体感诱（发电位）中位数值指导的选择somatosensory evokedpotential,SEP性分流可以预防术中缺血，并可能改善紧急颅外颈内动脉再通的总体结果等对目前不同的监测方法进行了叙述性综述，提出脑电图检测或Simon SEP监测在发现严重脑缺血方面具有类似的疗效，且两者均优于经颅多普勒超声、颈内动脉残端压或脑氧饱和度监测的观点，脑电图和联合监测可以提高敏感度和特异度，但会给麻醉管理带来挑战SEP烟雾病的麻醉管理

2.2moyamoya disease,MMD在儿童高发,为了解患儿全身麻醉下液体刺激后颈内动脉血流MMD MMD速度的变化,探究血压、心排血量和对颈内动脉血流速度的影响，PaCO2等开展了一项前瞻性观察性研究，共纳入例接受全身麻醉下题浅动Kim30脉贴敷术的患儿，每例患儿在丙泊酚麻醉诱导后、液体激发后MMD10和手术结束时接受次超声检查，主要结局指标是液体激发后颈内ml/kg3动脉血流速度的变化结果发现，在液体激发期间，液体负荷及每搏量指数增加不能增加患儿的颈内动脉血流速度关于能够有效改善患者脑血MMD流量的术中血流动力学管理方法，还需要进一步的研究探索小儿血管重建术后哭闹引起的过度换气可能会降低脑血流量，有研究MMD表明哭闹是短暂性神经事件的独立transient neurologicalevent,TNE危险因素,术后镇静可以降低发生风险等回顾性分析了TNE Kanamori84例患者，组例，对照组例，调查了术后和整个住院期间Dex27570~1d症状性脑梗死和的发生率，采用躁动真静评分评价TNE Richmondf Dex的疗效，不良反应为心动过缓和低血压结果发现有较好的镇静和镇Dex痛作用，症状性脑梗死和的发生率差异无统计学意义然而，组TNE Dex有例患者出现心动过缓，因此应该警惕心动过缓作为潜在的副

311.1%作用对于妊娠期患者而言，妊娠期的生理变化如循环血容量增加、凝MMD血障碍和高血压可能会导致神经系统并发症一般来说，患者首选MMD剖宫产术，以避免分娩期间潜在的过度换气和高血压风险，全身麻醉和椎管内麻醉是两种适用于患者的剖宫产麻醉方式为比较两种麻醉方式下MMD剖宫产术中患者的等回顾性分析了例剖宫产病例,MMD MAP,Kim87其中全身麻醉组例，椎管内麻醉组例，结果显示两组麻醉时最低血2859压和低血压发生率差异无统计学意义，与全身麻醉相比，蛛网膜下腔麻醉可降低剖宫产术中的最大动脉压，改善患者的术后疼痛MMD急性缺血性脑卒中患者的麻醉管理

2.3acute ischemicstroke,AIS患者行血管内介入治疗的麻醉方法一AIS endovasculartreatment,EVT直以来存在争议一项纳入篇随机对照研究的分析指出，与非全身7Meta麻醉相比，全身麻醉术后内的神经功能损伤、卒中相关病死率以及所48h有脑出血差异没有统计学意义；虽然全身麻醉改善血流重建，但是增加了血流动力学的变化风险；全身麻醉组和非全身麻醉组患者预后良好的比例90d差异无统计学意义但是，此分析纳入文章仅包含一篇后循环卒中的Meta研究，不能够代表病情更为严重、预后更差的急性后循环缺血性卒中患者等基于后循环卒中观察性研究的分析指出，与全身麻醉相比，Terceno Meta使用与较高的预后良好率和较低的个月病死率有关旦最终再灌注率、CS3手术时间、从卒中发生到完成时间差异没有统计学意义EVT。