医院、社区、门诊部等医疗机构校验申请书

申请号:医疗机构校验申请书医疗机构（公章）_______________________________法定代表人（签章）_____________________________登记号（医疗机构代码）_____________________________申请日期年月日县卫生和计划生育局制XX填写说明

1.本申请书用于医疗机构执业许可校验申请；

2.本表医疗机构代码按照卫统发

（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写；

3.本表录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个；

4.表所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个；

5.本表服务对象填写要求同4；

6.本表法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名；

7.本表在每项空格中填写相应项目的人数

8.本表管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外

9.本表康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员；

10.本表出院者平均住院日计算公式出院者占用总床日数平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式上一年全年门诊医疗费用总数（元）上T全年门诊诊疗人次总、数门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入；

13.本表平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入；

14.本表出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日

15.本申请书一式一份，下载时双面打印医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式

（1）国营⑵集体经济经营

（3）私营

（4）中夕哈资合作

（5）其他隶属

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属

（3）苜辖巾区、省辖市、地区（盟）属关系

（4）省辖市区、地辖市属

（5）县（旗）属

（6）街道办事处属

（7）（镇）属

（8）村属⑼其他（）主管单位名称服务对象

（1）社会

（2）内部

（3）境外人员

（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮下编码□□□□□□姓名性别□男□女姓名性别□男□女法主定要出生年月专业出生年月专业代负表责职务职称职务职称人人最高学历最高学历建筑面积中业务用占地面积建筑面积m2房m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊口急诊口住院□家庭病床口巡诊口其他床位数牙科诊椅数人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医士医生主任医师副主任医师主治医师住院医师药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师约剂士人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师松检验士人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员护理人员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员程高级工程师工程师助理工程师技术员扭术员人工研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财务高级会计师会计师助理会计师会计员人员营养师管理人员助产士营养士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员仪器设备情况名称数量名称数量设仪1伽玛刀10r-照相机备器.2核磁共振成像仪MRI11体外循环机3全身CT12腹腔镜手术用4头部CT13碎石机14彩色多普勒成像仪5钻治疗机15自动生化分析仪6加速器10万元以上7500mA X光机16血液透析机8800mA X光机17环氧乙烷消毒设备91000mA以上X光机通设备注普通设备栏如不够，请自行另附页上一年度业务工作概况诊服门诊诊疗急诊诊疗入院病人床位周转次出院者平均床位使用率家庭病床次务人量人次人次人次数住院日（%）（张）出国家拨款捐其业务收入集资贷款经常性拨款专款款它收入来源住院床位费药品费检查费手术费挂号费诊查费其它业务收入分类（万元）人员开支支出基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用提交资料和上级主管部门意见申请需附资料（请在所提供资料的口内打“J”）口

1、医疗机构校验申请书口

2、《医疗机构执业许可证》正副本原件□

3、2016年年度工作总结口

4、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况□

5、校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况□

6、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况口

7、特殊医疗技术项目开展情况口

8、2017年度医疗责任保险单复印件口

9、医、护人员执业证书复印件和药、技人员职称证书复印件口

10、门诊部及以上医疗机构还应提交执业人员名录（名录应包含姓名、性别、年龄、执业资格、执业范围、所在岗位、专业技术职称［中级职称以上人员提交职称证书复印件］）;口

11、现场审核表以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章保证书本医疗机构向XX县卫生和计划生育局所提供的申报材料均真实、合法如有不实之处,本机构愿承担相应的法律责任，并负担由此所造成的一切后果法定代表人（签名）医疗机构（公章）年月日首席代表意见卫计局窗口首席代表审批首席代表签名（公章）意见年月日相关股室长意见相关股室审查忌见医政中医股（签名）政法监督股（签名）年月日分管领导意见分管领导审批忌见分管领导（签名）年月日。