行政复议申请书

行政复议申请书申请人（姓名）、___________（性别）、（有效身份证件号码）、（民族）、（职业或工作单位和职务）（住址）、（联系电话）（法人或者其他组织填写名称、地址、法定代表人的姓名、职务）被申请人（作出具体行政行为的行政机关名称）（住所地）法定代表人（姓名），（职务）申请事项申请人因不服被申请人年月日作出的（具体行政行为名称），向（受理机关）提出复议申请，要求_________________（明确写明申请复议的要求、目的）事实和理由_______________________________________________________（应当写明全部案件事实,提出复议申请的理由以及列举出有关证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和住址）此致（受理复议申请的行政机关）申请人____________年月日附

1、申请书副本____份

2、证据份。