十八项医疗质量安全核心制度

十八项医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，大家知道实在内容吗？不知道的话，就看看下面我为大家整理的十八项医疗质量安全核心制度吧、首诊负责制度1为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特订立本制度

（一）因各种原因或疾病导致病人生命体征显现严重病态，威逼病人生命，或在治疗过程中有可能显现意外和并发症威逼病人生命安全的被视为危重病人

（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必需负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止

（三）危重病人抢救必需听从急救小组负责人或主管医师指挥，快速将病人转入急救室和进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，ICU召集急救车和医院急救小组赶赴抢救

（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必需立刻上报医务处直至院长

（五）危重病人的转送必需有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪伴，依据病情由主管医师决议护送人员的医疗等级，请护士陪伴需以口头或书面形式医嘱无医嘱视为主管（治）亲自陪伴护士站必需做好协调工作

（六）各医疗部门必需组建抢救小组由科负责人亲自主持各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能供

（一）对重点、疑难（

四、特类手术）及新开展的手术、科研项目手术，较大的毁损性手术，年龄岁以上的病人手术，必需进行术前讨论75

（二）术前讨论要作认真记录，必需明确手术指征，订立手术方案、并发症的防范措施、术后察看事项、护理要求等

（三）术前病历讨论过后必需要有本科室主任签名确认、死亡病例讨论制度9（-）凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特别病例应适时讨论尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周

（二）死亡病历讨论要作认真记录，包含入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等死亡原因不明的要注明

（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导、医疗查对制度10查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项紧要措施医院工在工作中必需具备严格认真的态度，思想集中，业务娴熟，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必需具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保管期限，物品外观表现符合安全要求凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用在使用过程中病人如有不适等反应,必需立刻停用，再次进行查对工作，包含应用的一切物品，直至找出原因

（一）手术病人查对制度、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年1龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年2龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品3类别、规格、质量是否合乎要求、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格4核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内二有关科室查对制度、检验科查对制度1实行标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检1查目的收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标2本数量和质量检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符3检验后，复核结果4发报告，查对科别、病房

5、血库查对制度2血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工1作时要重做一次发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、2血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量发血后，受血者血液标本保存小时，以备必需查对

324、病理科查对制度3收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标1本、固定液制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断2发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院3号、科室、放射线科查对制度4检查时，查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的1发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室

2、理疗科及针灸室查对制度5各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部1位、种类、剂量、时间低频治疗时，查对极性、电流量、次数2高频治疗时，检查体表体内有无金属异物3针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针

4、特检科室查对制度6检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目1的诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果2发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、3检查项目、结果、药房查对制度7配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日1期（）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌2（）发药时，实行“四查、一交代”3

①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；

②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

③查药品包装是否完好、有无变质安甑针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；

④查对姓名、年龄；

⑤交待用法及注意事项、手术安全核查制度11

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》

五、实施手术安全核查的内容及流程

（一）麻醉实施前三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容

（二）手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告

（三）患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名

六、手术安全核查必需依照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格

七、术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师依据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保管一年

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实、手术分级管理制度12

（一）

一、二类手术由分管的主治医师审批（主治医师不在时，由指定高年资住院医师审批）决议布置手术人员

（二）

三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并布置参加手术人员

（三）使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字

（四）毁损性手术、重点特类以及新开展的手术应由科主任签署看法，报医务处登记、审查，业务院长批准、新技术和新项目准入制度13为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，依据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，特订立本医疗技术准入制度凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度第

一、认真贯彻落实医疗技术准入管理制度第

二、对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包含该项目可行性分析、风险推想、防范措施等第

三、建立医疗技术科研审批制度使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署看法，医务处审批毁损性手术、重点特类手术、新开展手术由科主任签署看法，报医务处登记、审查，业务院长批准后方可实施第

四、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术气力、设备与设施的支持当新技术、新项目的技术气力、设备、设施发生更改，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当停止此项技术；条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展第

五、建立医疗技术风险预警网络直报机制项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险推想，一旦意外发生，应通过网络直报预警系统，积极实行相应措施，将风险降到最低限度第

六、新开展的新技术、新项目，必需符合伦理道德规范，在科研过程中，充分敬重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全第

七、医院激励讨论、开发和应用新的医疗技术，激励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术、紧急值报告制度

14、心电图一心电图“紧急值”项目及范围、心脏停博

1、急性心肌缺血

2、急性心肌损伤

3、急性心肌梗死

4、致命性心律失常5室性心动过速1多源性、型室性早搏2RonT大于秒的心室停搏32频发性室性早搏并间期延长4Q—T预激伴快速房颤5心室率大于次/分的心动过速6180高度、三度房室传导停滞7心室率小于次/分的心动过缓845二医学影像科“紧急值”项目及报告范围、中枢神经系统1严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；1硬膜下/外血肿急性期；2脑疝、急性脑积水；3颅脑或扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死范围达到一个4CT MRI脑叶或全脑干范围或以上；脑出血或脑梗塞复查或出血或梗塞程度加重，与近期5CT MRI,片对比超过以上15%、严重骨关节创伤2线或检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎1X CT性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；2骨盆环骨折

3、呼吸系统3气管、支气管异物；1气胸及液气胸，尤其是张力性气胸压缩比例大于以上；250%肺栓塞、肺梗死；3一侧肺不张；4急性肺水肿

5、循环系统4心包填塞、纵膈摇摆；1急性自动脉夹层动脉瘤；2心脏分裂;3纵膈血管分裂及出血；4急性肺栓塞；

5、消化系统5食道异物；1急性消化道穿孔、急性肠梗阻；2急性胆道梗阻；3急性出血坏死性胰腺炎；4肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血；5肠套叠

6、颌面五官急症6眼眶或眼球内异物；1眼球分裂、眼眶骨折；2颌面部、颅底骨折

3、超声发觉7急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官分裂出1血的危重患者；急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；2考虑急性坏死性胰腺炎；3怀疑宫外孕分裂并腹腔内出血；4晚期妊娠显现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；5心脏普大并合并急性心衰；6大面积心肌坏死；7大量心包积液合并心包填塞8三病理科“紧急值”项目及报告范围、病理检查结果是临床医师未能估量到的恶性病变

1、恶性肿瘤显现切缘阳性2应充分的急救药品，辅佑襄助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度

（七）急诊科和是医院处置危重病人的紧要部门，必需保证急IOJ救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用科室要建立相应的定期检查医疗制度

（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼放下一切工作奔赴急救场所为救命，主持抢救负责人有6120,权力签署“特急急救”看法，先救治后付费，但此权限仅限首次行使后应立刻报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批

（九）如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严格惩罚，因此所引起的后果，当事人将承当法律责任、三级查房制度2

（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加科主任、主任医师查房每周不少于次，主治医师查1〜2房每周次，查房一般在上午进行住院医师对所管病员每日至少查房2—3二次

（二）对重危病员，住院医师应随时察看病情变动并适时处理，必需时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员

（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片子、各项有X关检查报告及所需的检查器材等查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题主任或主治医师可依据病情做必需的检查和病情分析，并做出确定性的指示

（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，紧要检查护理质量，讨论解决疑难问题，结合实际教学

（五）查房内容:、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑1难重危病员的诊断、治疗计划，决议重点手术及特别检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的看法；进行必需的教学工作副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包含疾病的诊断依据、辨别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、试验室检查结果在辨别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的紧要冲突以及解决紧要冲突的途径、措施和方法、主治医师查房要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入2院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并矫正其中的错误记录；了解病员的病情变动并征求他们对饮食、生活的看法；检查医嘱执行情况及治疗效果，决议出院、转科问题、住院医师查房，要重点巡察重危、疑难、待诊断、新入院、手术3后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的看法，检查当天医嘱执行的情况；予以必需的临时医嘱并开写次晨特别检查的医嘱；检查病员的饮食情况；自动征求病人对医疗、护理生活等方面的看法

（六）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，适时讨论解决、会诊制度3

（一）凡碰到需会诊的疑难病例，应适时申请会诊

（二）科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单,主管医师陪伴会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查

（三）急诊会诊被邀请的人员必需随叫随到，接到会诊通知后,必需适时到达会诊地点

（四）科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加

（五）院内会诊由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加一般由申请科主任主持，医务处派人参加

（六）院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出,经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持必需时携带病历，陪伴病员到院外会诊；也可将病历资料，传发有关单位，进行远程会诊

（七）科内、院内、院外的集体会诊经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，认真介绍病史参加会诊医师要认真检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊看法主持人要进行小结，会诊看法要认真组织实施、分级护理制度4

（一）目的分级护理指依据病人的病情，确定特级护理或

一、

二、三级护理,进行病情察看和治疗护理，并依据日常生活本领（评定予以基础护理ADD

（二）适用范围、特级护理1（）脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）1（）各种多而杂的或新开展的大手术2（）各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤

3、一级护理2病情严重或病情不稳定需严密监测和察看者、二级护理3病情基本稳定者、三级护理4病情稳定者三紧要护理要求、特别护理要求1专人护理或转入1ICUo依据病情监测生命体征、出人量2严密察看病情变动，随时记录病人的紧要生理、心理反应3精准执行医嘱，适时完成治疗4做好基础和专科护理，防止护理并发症

5、一级护理要求2严密察看病情变动，依据医嘱和病情监测记录生命体征、出人1量察看病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护2理精准执行医嘱，适时完成治疗3做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症4做好健康教育，帮忙或引导功能磨练

5、二级护理要求3察看病人的病情变动及生理、心理反应，做好身心护理1精准执行医嘱，适时完成治疗2做好健康教育，帮忙或引导功能磨练，防备护理并发症

3、三级护理要求4精准执行医嘱，适时完成治疗1了解病人病情，做好健康教育2四日常生活本领的评定和护理要求ADL护士应对病人进行评定，并供应相应的护理ADL、级别1一级完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成生活可1以自理不需要借助帮忙二级部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅佑襄2助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全若供应必需的物品，生活可以自理三级部分倚靠，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动需要3引导、监督或劝服，帮忙生活护理和功能磨练四级完全倚靠，完全需要帮忙需要帮忙被动活动，引导部分4自动活动、护理质量标准2床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍1卧位舒适，符合病情和治疗要求2口腔清洁，妥当处理口腔黏膜溃疡、出血等3皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须4发等干净充足进食的需求5充足饮水、排泄的需求6依据肢体功能，帮忙和引导适当的功能磨练

7、值班和交接班制度5一医师值班交接班及危重病人交接班制度、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班原则上应由住院医1师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，应2巡察病房危重病员，应于床前交接、医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班3簿，值班医师亦应将值班期间的病情变动处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿、值班期间急诊入院病人，原则上要适时完成病历书写，如需急救4处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后依据时间情况补写病历、值班医师在班期间，必需尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和5病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理、值班医师必需坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确6有特别情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换、值班医师若有事需短时间离开，须向值班护士说明去向，当护理7人员请叫时立刻前往诊视、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特别原因未8得到休息时，过后酌情予以适当补休、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师9报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作、值班医师每晚与值班护士共同查房，包含对陪伴人员、病10930房卫生及安全等全面检查一次

（二）有关科室值班交接班制度、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前分钟115到岗，坚守岗位，不得擅离职守、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本

2、尽职尽责，完成班内全部工作，保证临床医疗工作顺当进行

3、如遇特别情况需短时间离开科室，应向院总值班说明去向，以便4找寻，避开影响工作、疑难病例讨论制度6

（一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论

（二）疗效不充足病例的讨论紧要病情不能掌控的，五日内完成科室内讨论；仍不能掌控的，八日内完成全院讨论

（三）门诊病例讨论凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论

（四）医技病例讨论凡疑难病例，或发觉结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必需时复验，并由副主任医（技）师审核签发

（五）危重病例讨论病危病重的病人要在小时内完成科室内讨24论；病情不能掌控的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在小时24内完成院级讨论、急危重患者抢救制度7

（一）重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必需适时通知科主任或正（副）主任医师特别病人或需跨科协同抢救的病人应适时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作

（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，分秒必争，并做到严格、认真、细致、精准，各种记录适时全面涉及法律纠纷的，要报告有关部门

（三）参加危重病人抢救的医护人员必需明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工的医嘱，但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人

（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工的医嘱，并严密察看病情变动，随时将医嘱执行情况和病情变动报告主持抢救者执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故

（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要认真交待，所用药品的空安甑经二人核对方可弃去各种抢救物品、器械用后应适时清理、消毒、增补、物归原处,以备再用抢救房间要进行终末消毒

（六）布置有权威的专门人员适时向病员家属或单位讲明病情及预后，并适时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的搭配

（七）需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作

（八）不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作

（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应充足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应、术前讨论制度8。