药品网络销售企业报告信息变更表

附件2药品网络销售企业报告信息变更表企业名称*备案日期*社会信用代码*药品生产或经营*许可证编号互联网药品信息服务资格证书编号姓名电话联系人*身份证件类型证件号传真电子邮箱变更事项原事项变更后事项企业名称住所经营场所或生产场所库房地址药品网络销售类型主体业态经营范围法定代表人企业负责人网站名称网络客户端应用程序名网站域名网站地址IP服务器存放地址药品网络交易服务药品网络交易服务药品网络交易服务药品网络交易服务第三方平台名称第三方平台备案凭第三方平台名称第三方平台备案凭证编号证编号入驻药品网络交易服务第三方平台信息本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任同时，保证按照法律法规的要求从事药品网络销售活动法定代表人（主要负责人）签字:单位盖章。