急性胃肠炎病历模板3篇

急性胃肠炎病历模板篇3急性胃肠炎病历模板

（一）女生名.****性别男年龄5岁民族汉族住址*****婚姻未婚出生日期

2012.04证件号码.******工作单位暂无职业-详细地址*****联系电话-联系人****关系父母入院日期2017-4-23病历完成日期2017-4-23病史申诉者患儿家长代诉可靠程度可靠过敏史

（一）入院记录主诉呕吐、腹泻2天，加重1天现病史患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐非喷射性，呕吐物为胃内容物无咖啡样液体及其他异样呕吐后症状减轻渐出现阵发性脐周疼痛疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴

2、于入院前30「分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧,无肩背部疼痛、无转移，无粘液脓血，无其它不适患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次

3、查体:T

36.5°c,P86次/分，R25次/分，BP12O/8OmmHg,舌红,苔腻,脉滑心肺未见异常腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10—14次/分生理反射存在，病理征未引出

194、辅助检查随机血糖:

7.3mmol/L；血分析示WBC

13.6X109/L,RBC

3.95X10/L,QHb117g/L,HCT:345L/L；PLT323X10/L,L

20.8%,M

4.9%,G

74.3%；大便常规+隐血示黄色水样便，镜检WBCO—”HP,未找到虫卵，隐血阳性；电解质T

3.41mmol/L,CL-112mmol/Lo综上所述，入院诊断中医诊断泄泻一食滞肠胃诊断依据因进食不洁饮食而出现腹痛，恶心、呕吐，不思饮食，大便稀滤，精神差舌红，苔腻，脉滑辩证分析患者饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传导失常，故腹痛；宿食不化，则浊气上逆，胃失和降，故恶心呕吐，本病波及于脾，脾之运化功能失职，故见不思饮食，精神差舌苔、脉象为食滞肠胃之征鉴别诊断痢疾二者均表现为大便次数增多，粪质稀薄，且病变部位均在肠间，但泄泻以排便次数增多，粪便稀澹，甚至泄出如水样为主症痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白粘液为主症泄泻亦可有腹痛，但多与肠鸣腹胀同时出现，其痛便后即减；而痢疾之腹痛是与里急后重同时出现，其痛便后不减二者不难分辨西医诊断急性胃肠炎诊断依据

①老年女性，病程短，起病急，有进食不洁饮食史

②有中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物,便后疼痛有所缓解的临床表现

③查体中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10—14次/分诊疗计划

1、消化内科护理常规；

2、二级护理；

3、中医治以消食导滞，方用“保和丸”加减山楂神曲木香莱版子15g15g15g15g陈皮半夏茯苓连翘15g15g15g12g鸡内金3上方加水500毫升，煎取300毫升，每日一剂，分三次口服

4、西医以抗感染、抑酸及对症治疗

5、辨证施护易消化清洁饮食年8月31日9Am某某科主任查房记录今日某某科主任查房患者诉腹痛明显好转，仍恶心，未诉呕吐、畏寒、发热、反酸、暧气，精神食欲可，解黄色稀大便3次/天，量约80g/次小便正常查体T

36.8°c,P86次/分，R21次/分，BP12监OmmHg,舌红，苔腻，脉滑心肺未见异常腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音4—6次/分某某科主任查房后指出病史无补充，我科诊断明确，诊断依据同意主管医生；患者电解质示氯偏高，嘱患者低盐饮食，少输生理盐水；急性胃肠炎多为沙门菌及志贺菌感染，我科治疗有效，继续目前治疗已遵照指示执行今日停生理盐水改用糖水配甲鼠咪呱，余治疗不变年9月1日6Pm出院记录，女，52岁，农民，于年8月30日lAm入院，经治疗好转，于年9月1日4Pm出院，共住院3天，住院号患者因“中上腹伴脐周痛，解黄色稀水样大便1天，加重半小时”入院患者于入院前30+分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无其它不适患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次查体T

36.5°c,P86次/分，R25次/分,BP120/S0mmHg,舌红，苔腻，脉滑心肺未见异常腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10—14次/分生理反射存在，病理征未引出辅助检查随机血糖

197.3mmol/L；血分析示WBC

13.6X109/L,RBC

3.95X10/L,Hb117g/L,HCT:345L/L；aPLT323X10/L,L

20.8%,M

4.9%,G

74.3%；大便常规+隐血示黄色水样便，镜检WBCO—HP,未找到虫卵，隐血:阳性；电解质K+

3.41mmol/L,CL-112mmol/Lo入院诊断:中医诊断泄泻食滞肠胃西医诊断急性胃肠炎入院后中医据四诊，辨证为腹痛之食滞胃肠，中医治以消食导滞，方用“保和丸”加减;西医经抗感染、抑酸及对症治疗出院时患者诉恶心较入院时明显好转，未诉腹痛、呕吐、畏寒、发热、反酸、暧气及其它不适，精神食欲可，解黄色稀大便1次/天，量约80g/次小便正常查体T

36.5%P86次/分，小1次/分,BP12物OmmHg,心肺未见异常腹平软,中上腹轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音3—6次/分患者病情明显好转，于今日自动出院出院诊断中医诊断腹痛食滞肠胃西医诊断急性胃肠炎出院医嘱清淡清洁饮食急性胃肠炎病历模板

（三）主诉腹痛腹泻1天，发热2小时现病史1天前因饮食不当出现腹痛、腹泻，腹痛呈阵发性，无反酸烧心，大便黄色，日便4-5次，呈黄色稀便，无脓血，无里急后重及下坠感，未在意，自服“诺氟沙星胶囊

0.2g2次/日”，腹泻减轻,仍有腹痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，食欲差2小时前突然出现发热，最高体温为

38.5℃,四肢无力，头昏、头晕，遂来我院就诊，门诊以“急性胃肠炎”收住院，自发病以来无咳嗽咯痰，无胸痛、心前区痛，无血便，精神饮食睡眠欠佳，小便正常既往史否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，无“糖尿病、高血压”病史，无手术及外伤史，无食物及药物过敏史，无输血史个人史生长于原籍，无疫区长期居住时婚育史未婚，父母及姊妹均健康家族史否认家族性遗传病及传染病史体格检查体温

38.5C,脉搏74次/分；呼吸20次/分；血压:120/80m hg；mo发育正常，营养中等，神志清，精神可，自动体位，查体合作全身皮肤黏膜弹性较差，无黄染，出血点及皮疹，无肝掌及蜘蛛痣未触及肿大的浅表淋巴结头颅五官端正无畸形，双眼睑凹陷，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔瞪大瞪圆，直径3mni,对光反射灵敏双侧耳廓无畸形，外耳道未见脓性及血性分泌物，双侧乳突区无压痛外鼻无畸形，鼻通气畅，无鼻翼煽动口唇微干，口腔粘膜无出血、溃疡，伸舌居中，舌面光滑，无苔，咽无充血，扁桃体无肿大颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，肝一一颈静脉回流征阴性颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大胸廓对称一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音心前区无隆起，心尖搏动最强点位于第五肋间锁骨中线内约

0.5cm处，未触及震颤及心包摩擦感，扣心浊音界不大，心率74次/分,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹软平坦，无腹壁静脉曲张,无胃肠型及异常蠕动波，左下腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘未触及，肠鸣音活跃肛门及生殖器未查脊柱生理弯曲，各椎体棘突无压痛，四肢关节无红肿，活动自如，双下肢无指压性水肿肢体肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出辅助检查

1.血常规示WBC

14.5X109/L；L

1.0X109/L；N

12.7X109/L；HGB150g/L；RBC

4.76X10l2/L；HCT

46.7%；PLT161X109/L,

2.粪常规黄色，稀便镜检WBC0—22个/up,0B无

3.尿常规蛋白质+2,余未见异常

4.心电图示窦性心律，大致正常初步诊断

1.急性胃肠炎即往史既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史否认手术、外伤输血史无药物食物过敏史个人史生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区无烟酒等其它不良嗜好家族史父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史体格检查T

36.8℃W25Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位,查体合作全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛唇无苍白、紫绢，咽部无充血，扁桃体无肿大颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致肺部听诊未闻及干湿性罗音心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块肝区无压痛叩击痛肝脾肋缘未触及肛门及外生殖器无异常脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及双肾区无叩击痛辅助检查血常规RBC:

4.06X1012/L WBC:

13.5X109/L Hb:

112.8g/L PLT175X109/Lo初步诊断急性胃肠炎2017-04-2311:20首次病程记录患者****,男，5岁以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐非喷射性，呕吐物为胃内容物无咖啡样液体及其他异样呕吐后症状减轻渐出现阵发性脐周疼痛疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次患者自发病以来，神志清,精神差，食欲减退，无口干、口渴入院查体T

37.8℃W12Kg；发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛唇无苍白、紫组，咽部无充血，扁桃体无肿大颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致肺部听诊未闻及干湿性罗音心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及肛门及外生殖器无异常脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出初步诊断急性胃肠炎诊断依据

1.根据主诉及现病史；2进食不洁食物史，呕吐腹泻2天

3.为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次诊疗计划

1.完善各项相关检查；

2.消炎抗病毒治疗；

3.能量合剂

4.支持对症疗法医师2017-04-24800今日查房，患者自诉腹痛不适较前有所减轻，呕吐消失，大便3次，稀水样便查体T

36.5C神志清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波肠鸣音活跃未触及明显包块，肝脾肋缘未触及余无不适按原治疗方案继续执行用药医师2017-04-278:30今日查房，患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻，呕吐消失，大便3次，粪质糊状乏力感依然存在查体T:

36.40Co神清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波未触及明显包块，肠鸣音稍活跃双肾区无叩击痛余无不适医嘱按原治疗方案继续执行用药医师2017-04-299:00今日查房，患者自诉腹胀不适轻微，乏力感好转大便2次，粪质成形，无粘液、脓苔查体心肺功能无异常，生命体征平稳神志清，精神转好，食欲改善，睡眠好转，肠鸣音正常今日复查血常规RBC:

4.17X1012/L WBC:

7.8X109/L Hb:129g/L PLT156X109/L余无不适o按原治疗方案继续执行用药医师2017-05-028:30今日查房，患者自诉腹痛不适消失，乏力感消失大小便无异常查体心肺功能无异常，生命体征平稳，神志清，精神佳，食欲增加,睡眠好患者于今日出院医师出院记录姓名****入院日期2017-04-23性别男出院日期2017-05-02年龄5岁住院天数9天入院情况患者****,男5岁以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院入院查体全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音活跃双肾区无叩击辅助检查血常规:RBC:

4.06X1012/L WBC:

13.5X109/LHb:

112.8g/L PLT175X109/Lo入院诊断急性胃肠炎诊疗经过患者入院后完善相关检查给予消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法症状及临床指标明显好转出院出院诊断急性胃肠炎出院医嘱

1.院外继续巩固治疗

2.清淡饮食

3.预防感冒

4.不适随诊医师急性胃肠炎病历模板

（二）内科床住院病案姓名年龄52岁性别女住院号:职业农民婚况已婚病案号民族汉出生地XX家庭住址或单位邮国籍中国入院时间侬01Am编402260病史陈述者患者医院病史采集时间/8/30lAm可靠程度可靠发病季节处暑后问诊主诉腹痛，解黄色稀水样大便30+分钟现病史患者于入院前30+分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移，无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、暧气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏澹语患者未作任何治疗，上述症状无缓解患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次既往史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供过敏史否认药物、食物、金属等过敏其他情况生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒无其它”6不良嗜好23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁50岁，28-30家族中无传染病及遗传病史体格检查T

36.5°c P86次/分R26次/分BP12监OmmHg发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题舌淡红，苔厚腻，脉滑全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑全身浅表淋巴结未扪及肿大头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约

0.3cm,对光反射灵敏双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音未见异常周围血管征腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性肠鸣音10-14次/分脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如肛门直肠外生殖器未查生理反射存在，病理征未引出19辅助检查:随机血糖

7.3mmol/L；血分析示WBC

13.6X109/L,RBC

3.95X10/L,Hb9117g/L,HCT:345L/L；PLT323X10/L,L

20.8%,M

4.9%,G

74.3%；大便常规+隐血示黄色水样便，镜检WBCO—HP,未找到虫卵，隐血邛日性；电解质”

3.41mmol/L,CL112mmol/Lo入院诊断中医诊断泄泻食滞肠胃西医诊断急性胃肠炎首次病程记录年8月30日10Am，女，52岁，农民，因“腹痛，解黄色稀水样大便30十分钟”于年8月30日lAm入院病史特点如下

1、老年女性，起病急，病程短，有进食不洁饮食史;。