患者跌倒事件RCA分析

患者跌倒事件分析RCA

一、前准备RCA、小组成员护士长、张

一、李

二、王

五、赵六……

1、问题定义年月日患者自行下床时滑落床边，220164208:30,未见明显损伤，尿管与其引流管分离、资料收集3访谈目击者护士、护士、患者、家属、清洁工1XX XX XX XX、保安XXXX……查阅书面资料病历、不良事件报告单、护理记录单、跌倒评2估记录、安全告知书……现场查看物证跌倒警示牌、床栏、轮椅、拐杖、卫生间.....

3、基本情况4患者，女，岁，因患于年月日收入我科治84AECOPD2016418疗，神志清楚，对答切题院外带入颈静脉置管和尿管，医嘱一级护理，病重，精神差，床上活动无力，由个儿女轮流陪护52016年月日患者在五家属陪护的情况下自行下床上厕所滑4208:00,落床边，时间序列表时间事件管床护士见患者还在睡觉，家属示意等患者醒后再作4/20治疗8:108:30护士进病房时发现患者坐在床边地上，家属不在身边，护士立即将患者扶到床上，呼叫医生检查患者无疼痛、皮肤损伤和活动障碍，生命体征正8:35常发现尿管与其引流管分离

二、找出近端原因患者跌倒鱼骨图原因分析（说明此图和本案例没有逻辑关系，只是举例展示步骤！）以上分析显示，导致患者跌倒的主要近端原因为、患者当时没有家属陪护

1、没有进行跌倒风险评估

2、没有加用床档

3、……、......、……456

三、确认根本原因（以近端原因为例，其余近端原因均要逐一用法进行分析）15WHY患者当时为什么没有家属陪护WHY家属认为暂时离开一会没有问题WHY家属上厕所去了说明到此为止就不需要再向下追对患者安全风险认识不足问了，因为追问下去偏离了解决问题的方向，得不出想要的结果WHY没有人充分告知家属风险

四、设计和执行改进计划改进记录表PDCA改进后追踪结果:效果追踪。