急性左心衰的护理

急性左心衰的护理急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎、过度输液等诱因临床表现为严重呼吸困难、发外、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发细、两肺底可听到水泡音等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡指因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和或心脏负荷明显增加，导致心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起的临床综合征具体表现如下1疲劳乏力平时四肢无力一般体力活动即感疲劳乏力是左心衰竭的早期症状2呼吸困难是左心衰竭时较早出现和最常见的症状为肺淤血和肺顺性降低而致肺活量减少的结果呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时休息后可自行缓解称为“劳力性呼吸困难”随着病情的进展呼吸困难可出现在较轻的体力活动时劳动力逐渐下降有的则表现为阵发性夜间呼吸困难通常入睡并无困难但在夜间熟睡后突然胸闷气急而需被迫坐起轻者坐起后数分钟可缓解但有的伴阵咳咳泡沫痰若伴有哮喘可称为心源性哮喘重者可发展为肺水肿夜间阵发性呼吸困难的发生机制可能与平卧时静脉回流增加膈肌上升肺活量减少和夜间迷走神经张力增高有关左心衰竭严重时患者即使平卧休息也感呼吸困难被迫取半卧位或坐位称为端坐呼吸由于坐位时重力作用使部分血液转移到身体下垂部位可减轻肺淤血且横膈下降又可增加肺活量3急性肺水肿急性肺水肿是指血浆渗入到肺间质随后渗入到肺泡内影响到气体交换而引起的呼吸困难咳嗽泡沫痰等综合征由心脏病所致的急性肺水肿称为“心源性肺水肿”它是肺水肿中最常见最重要的类型此处所讨论的均指心源性肺水肿而言心源性肺水肿的常见病因为急性左心衰竭可因急性心肌梗死乳头肌断裂风湿性心瓣膜病恶性高血压急性心肌炎肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻先天性主动脉瓣下狭窄及严重的快速性心律失常等引起一般说来使左室舒张末压和左房压力增加并使肺毛细血管压力升高30mmHg以上即可发生急性肺水肿根据肺水肿的发展过程和临床表现可将其分为以下5期:

①发病期症状不典型患者呼吸短促有时表现为焦虑不安体检可见皮肤苍白湿冷心率增快X线检查肺门附近可有典型阴影

②间质性肺水肿期有呼吸困难但无泡沫痰有端坐呼吸皮肤苍白常有发给部分病人可见颈静脉怒张肺部可闻及哮鸣音有时伴有细湿啰音

③肺泡内肺水肿期有频繁咳嗽极度呼吸困难咳粉红色泡沫样痰等症状体检发现双肺布满大中水泡音伴哮鸣音并有奔马律颈静脉怒张发缙等表现

④休克期严重患者可进入此期表现为血压下降脉搏细数皮肤苍白发给加重冷汗淋漓意识模糊等此期肺部啰音可减少但预后更加恶劣

⑤临终期心律及呼吸均严重紊乱濒于死亡根据心排血量的不同临床上将急性肺水肿分为两型第I型即“高输出量性肺水肿”或“心排血量增多性肺水肿”临床多见患者血压常高于发病前并有循环加速心排血量增多肺动脉压及肺毛细血管压显著升高等表现其心排血量增多是相对性的实际上比发病前有所降低但仍较正常人安静状态下的心排血量为高此型多由高血压性心脏病风湿性心脏病主动脉瓣或二尖瓣关闭不全梅毒性心脏病输血输液过多或过快等引起采用减轻心脏前负荷的治疗措施有效第II型即“低输出量性肺水肿”或“心排血量降低性肺水肿”患者血压不变或降低并有心排血量减少脉搏细弱肺动脉压升高等表现多见于广泛急性心肌梗死弥漫性心肌炎风心病高度二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄等疾病用降低静脉回流的方法治疗可有暂时效果但易引起休克4咳嗽咳痰与咯血系肺泡和支气管黏膜淤血所致咳嗽是左心衰竭的主要症状之一在急性左心衰竭时更为明显有时为心衰发作前的主要表现咳嗽多在体力劳动或夜间平卧时加重同时可咳出泡沫痰急性肺水肿时可咳出大量粉红色泡沫样痰二尖瓣狭窄急性肺水肿及肺梗死等均可引起咯血色鲜红量多少不定5其他症状左心衰竭时可出现发给夜尿增多左肺动脉扩张压迫左喉返神经致声音嘶哑等症状脑缺氧严重者可伴有嗜睡神志错乱等精神症状严重病例可发生昏迷6体征除原有心脏病的体征外左心衰竭后引起的变化主要有以下几方面

①心脏方面体征左心衰竭时一般均有心脏扩大以左心室增大为主但急性心肌梗死引起的左心衰竭及风心病二尖瓣狭窄引起的左心房衰竭可无左室扩大后者仅有左心房扩大心尖区及其内侧可闻及舒张期奔马律肺动脉瓣区第二心音亢进第二心音逆分裂左室明显扩张时可发生相对性二尖瓣关闭不全而出现心尖区收缩期杂音左心衰竭时常出现窦性心动过速严重者可出现快速性室性心律失常交替脉亦为左心衰竭的早期重要体征之一

②肺脏方面体征阵发性夜间呼吸困难者两肺有较多湿啰音并可闻及哮鸣音及干啰音吸气及呼气均有明显困难急性肺水肿时双肺满布湿啰音哮鸣音及咕噜音在间质性肺水肿时肺部无干湿性啰音仅有肺呼吸音减弱约1/4左心衰竭患者发生胸腔积液急救处理

[1]快速洋地黄化选用地高辛或西地兰静脉注射；当不能肯定近期内是否用过洋地黄时，可选用西地兰

0.01mg/kg

[2]利尿可选用速尿或利尿酸静脉注射，促使钠和水的排泄，消除水肿

[3]镇静当患儿极度烦躁不安时，首选吗啡每次

0.lmg/kg,皮下或肌肉注射，此药有抑制过度兴奋的呼吸中枢的作用，可以缓解呼吸困难，且可使周围血容量增加，减少静脉回流用时注意掌握剂量，新生儿及休克、昏迷、呼吸衰竭禁用，婴幼儿慎用佳木斯大学口腔医学院神经外科李军

[4]吸氧在通氧的玻璃瓶中装入50-60%酒精，每次吸氧10-20min,间隔15-30min,重复1-2次，可使肺泡内的泡沫因表面张力减低而破裂，增加气体与肺泡壁的接触面积，改善气体交换，

[5]减少静脉回流患儿采取半卧位或坐位，两腿下垂以减少静脉回心血量严重者可采用束臂带同时束缚3个肢体，压力维持在收缩压与舒张压之间，每15min轮流将一肢体的束臂带放松15min,换缚未束肢体

[6]肾上腺皮质激素有强心、抗醛固酮、对抗利尿激素的作用，可短期应用地塞米松

2.5-5mg/d或氢化可的松5-10mg/kg加入10%的葡萄糖溶液内静脉缓滴,心衰控制后即停用急性左心衰是由于心肌收缩力急剧下降或心室负荷突然增加而引起的心排血量急剧下降所致的综合征是由于多种原因引起，患病率高，死亡率大，对人民健康危害极大急性左心衰竭是由于肺淤血所致主要表现为急性肺水肿，患者常伴休克典型者常突然发作，出现呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，咳白色痰或粉红色泡沫样痰，面色灰白，口唇及肢端发给，大汗，烦躁不安，乏力等而水肿是严重的左心衰竭，来势凶猛，病情危重，护士应分秒必争进行抢救患者的生命1在护理患者中发现患者突然出现高度气急，端坐呼吸，吐粉红色泡沫样痰时，是急性肺水肿的表现应立即将患者扶起坐在床边，两腿下垂如果是输液过多，滴速过快引起的应立即停止输液同时给予高流量吸氧，每分钟吸氧68升，需要时可〜给予面罩加压给氧，在湿化瓶中加入30%40%的酒精，每次应用2030分钟，可间歇〜〜给氧2患者在发病的时候，因病情危重，多有恐惧、焦虑不安的心理状态，如得不到解脱易使病情加重，因此我们医护人员要多关心、体贴患者、做好患者的心理护理，以稳定患者的情绪，并配合治疗和护理3严格掌握输液的速度，每分钟滴速以不超过30滴为宜，以免诱发肺水肿4严格控制输入的液量要量出为入，且入量应略大于出量，每日比出量超过300500毫升为宜成人每日补液量以7501000毫升，每次输血量应在300〜〜毫升以下5在应用洋地黄制剂时，必须密切观察脉搏、心率、心律、血压变化及不良反应，应用血管扩张药物时，应观察血压、心率、心律及疗效，使用利尿剂时，应准确记录出入量，并注意有无电解质紊乱6嘱咐患者吃一些高维生素易消化的食物，少食多餐禁食烟酒及刺激食物，浮肿者按医嘱限制钠盐摄入，严重水肿者，要限制饮水量7严密观察病情变化，注意心率、心律、体温、脉搏、血压、呼吸，对严重呼吸困难的患者应采取半卧位或端坐位，并注意保护，避免摔伤8对肥胖的急性左心衰患者，在护理时应随时变换体位，以免发生褥疮必要时可给予持续使用褥疮气垫9急性左心衰患者在大便时，护士要嘱咐不要太用力，以免加重心脏负荷每天可给予果导或潘泻叶等，以达到大便通畅，减少心肌的负荷10控制探视在病情未稳定的时候，激动等因素均会加重病情，为避免应减少和谢绝家属和亲朋好友探视11备好各种急救器材及药品，如心电图机、除颤起博器、氧气、吸痰器、强心剂及升压药等12熟悉并掌握四肢结扎止血带的方法先缚扎三个肢体，然后按一定方向，每隔15分钟轮流放松一肢的止血带，在肺水肿缓解后应逐渐放松止血带，但不应同时解除，以免病情反复我们在工作中应把握事情的先后，轻重缓急,要做到头脑清醒，反应灵敏，手脚麻利，动作迅速，并要细致周到，沉着冷静,忙而不乱，是早期发现并及时抢救急性左心衰的重要一环及早发现，及时处理急性左心衰竭常发病急骤，患者表现为突然气喘，被迫坐起，大汗淋漓，唇指紫劣，烦躁不安，恐惧和濒死感觉可咯出或自鼻、口腔涌出大量白色或粉红色泡沫样痰，甚至咯血，早期双肺底可闻及少量湿罗音，晚期双肺对称性地布满干、湿罗音或哮鸣音，心率2120次/min护士应掌握急性左心衰竭发生的症状及体征，要注意与一般肺部感染的症状及体征鉴别急性心力衰竭是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征临床以急性左心衰竭较为常见，是严重的急危重症，急诊科的救护对于急性左心衰患者的治疗是关键的一步只有正确有效的急救护理，才能提高急性左心衰患者最终的抢救成功率，提高患者的生存质量

一、体位呼吸困难、强迫坐位、面色青灰、发缙、大汗淋漓、烦躁是急性左心衰的常见临床表现，将病人置坐位，双下肢下垂，以减少静脉回流，可减轻心脏负荷

二、氧疗有效的保持气道开放，立即给予高流量鼻导管氧气吸入肺部听诊有湿啰音时，在湿化瓶内加入50%的酒精，有利于消除肺泡内的泡沫病情严重者给予面罩加压给氧，必要时给予气管插管，呼吸机辅助通气

三、病情监测密切监测患者的呼吸频率和节律、血压、心率、血氧饱和度、心电图，医学教育网搜集整理检查血电解质，血气分析等，准确记录出入量，观察神志、精神状态、皮肤颜色及温度，肺部啰音的变化，动态记录病情的变化

四、建立有效的静脉通道，按医嘱正确用药

（一）使用周围静脉留置针迅速建立静脉通道，并保持通畅，病人大汗淋漓容易造成胶布失去粘性，加上躁动不安，容易使静脉留置针拖出，因此妥善固定显得尤为重要，与此同时在抢救的过程中随时观察并保持静脉路的通畅按医嘱准确给药，抢救时医生下达的口头医嘱，护士应该复述一遍，确认无误后执行,并保留安甑，抢救过程中应迅速、沉着、冷静，切忌忙中出错

（二）快速利尿，静脉注射洋地黄类药物及多索茶碱时速度宜慢，且推注速度要恒定，使用微量泵输注血管活性药过程中密切观察血压，根据血压调整用量及输液速度，控制总液量，准确记录出入量

五、心理护理恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重医护人员在抢救时必须保持镇静，操作熟练，忙而不乱，使病人产生信任与安全感，必要时可留一家属陪伴，共同鼓励病人，提供情感支持，稳定病人情绪，减轻思想负担

六、安全转运病人呼吸困难症状减轻，无大汗淋漓心率，血压，呼吸稳定时候，方可将病人送住院准备转运时候，先电话联系病房护士，做好迎接病人准备搬运时注意平稳，动作轻柔，迅速，防止发生意外，转运途中随行的医护人员携带急救箱，并密切观察患者的病情变化，注意各导管的通畅，发现异常情况，即刻处理将患者安置病房床位后，立即向接诊医生护士交接患者的病情及相应的处理药物治疗

1、硫酸吗啡立即皮下或肌内注射吗啡510mg（直接或生理盐水稀释后缓慢〜静脉注射），必要时也可静注5mg；或哌替唳（度冷丁）50lOOmg肌注业已证实，〜吗啡不仅具有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用，且能扩张静脉和动脉，从而减轻心脏前、后负荷，改善肺水肿对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者则应慎用或禁用

2、洋地黄制剂常首选毛花昔C（西地兰），近期无用药史者，

0.

40.6mg稀释〜后缓慢静脉注射洋地黄对压力负荷过重的心源性肺水肿治疗效果好，如主动脉狭窄、高血压等对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效益并快速型房颤或室上性心动过速所致左房衰应首选毛花昔C,也可酌用B受体阻滞药

3、利尿药应立即选用快作用强利尿药，常用髓伴利尿药，如静注吠塞米（速尿）2040mg或布美他尼（丁尿胺）l-2mg,以减少血容量和降低心脏前负荷〜

4、血管扩张药简便急救治疗可先舌下含服硝酸甘油

0.5mg,5lOmin/次，最〜多可用8次若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张药，常用制剂有硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等若应用血管扩张药过程中血压＜90/40mmHg（12/

5.3kPa）,可加用多巴胺以维持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速

5、氨茶碱250mg加于5%葡萄糖液20ml内缓慢静注，或500mg加于5%葡萄糖液250ml内静滴，尤适用于有明显哮鸣音者，可减轻支气管痉挛和加强利尿作用

6、肾上腺皮质激素具有抗过敏、抗休克、抗渗出，降低机体应激性等作用一般选用地塞米松1020mg静脉注射或静脉点滴对于有活动性出血者应慎用或禁用〜如为急性心肌梗死，除非合并心脏阻滞或休克，一般不常规应用

7、多巴胺和多巴酚丁胺适用于急性左心衰伴低血压者，可单独使用或两者合用，一般应中、小剂量开始，根据需要逐渐加大用量，血压显著降低者可短时联合加用间羟胺（阿拉明），以迅速提高血压保证心、脑血液灌注出院指导

1、饮食指导低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生夜间左心功能不全，适当限制水分一增加循环血量一心脏负担服用利尿剂尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾

2、休息、活动指导保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压

3、继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因;。