心力衰竭

慢性心力衰竭【概述】心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征其主要特征为左心室和（或）右心室功能障碍及神经体液调解的改变，常伴呼吸困难、体液潴留、运动耐受性降低和生存时间明显缩短【临床表现】

1.常见症状

①呼吸困难肺淤血所致，依病情不同可出现劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，甚至端坐呼吸；

②疲劳和虚弱；

③咳嗽，多为干咳；

④夜尿和少尿，前者见于心衰早期，后者由心排出量显著减少所致，提示预后不良，

⑤胃肠道症状，系由于腹内脏器淤血和水肿，可出现上腹不适、饱胀感、畏食、恶心、呕吐和便秘等此外，还可有迟钝、记忆力减退、思维紊乱，甚至产生精神症状，尤多见于老年患者

2.常见体征

①心血管检查有心脏增大、第三心音（S3）或第四心音（S4）、奔马律、交替脉；

②可出现静脉压升高表现，如颈静脉明显充盈、肝颈静脉逆流征阳性；

③肝肿大；

④体液潴留超过正常体重（干重）5%以上可出现外周水肿，先见于足踝部和胫前部，卧床者的腰舐部，严重者有腹水和全身水肿

3.辅助检查心电图、X线胸片、二维超声心动图和多普勒超声、核素心室造影和心肌灌注显像、冠状动脉造影以及心肌活检等；实验室检查如检测血电解质、肾功能、肝功能等，有助于明确心衰的病因,作出诊断和鉴别诊断血浆B型钠尿肽（BNP）和N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）已证实有助于心衰的诊断和预后评估

4.心功能不全程度的评估采用NYHA分级法，分为一IV级【诊断要点】

1.慢性收缩性心衰

①左心室增大、左心室收缩期末容量增加、LVEFW40%；

②有基础心脏病的病史、症状和体征；

③呼吸困难；

④全身体液潴留的表现如下肢水肿、肝大等

2.慢性舒张性心衰

①有典型心衰的症状和体征；

②LVEF正常045%）,左心腔大小正常；

③有左心室舒张功能异常的证据；

④无心脏瓣膜异常，并排除心包疾病、肥厚型心肌病、浸润型心肌病、限制型心肌病等后面3项须应用超声心动图作出评估

3.慢性心衰的阶段划分根据心衰的发生和演变，从心衰的高危人群进展为器质性心脏病，出现心力衰竭症状和体征，直至成为难治性心衰的全程，可区分为A、B、C、D四个阶段阶段A（前心衰阶段）高危、易患人群，无器质性心脏病，无心衰症状和（或）体征阶段B（前临床心衰阶段）有器质性心脏病，但无心衰的症状和体征，相当于NYHA I级阶段C（临床心衰阶段）有器质性心脏病，过去或现在有心衰症状和体征,相当于NYHAH、III和部分W级阶段D（难治性终末期心衰阶段）进行性发展的器质性心脏病，积极治疗后仍有心衰症状和体征，且需特殊干预，相当于部分NYHAW级【鉴别诊断】

（1）支气管哮喘心源性哮喘多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史,支气管哮喘多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起,重症者肺部有干湿性啰音，甚至粉红色泡沫痰，后者并不一定强迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困难常可缓解，肺部听诊以哮鸣音为主

（2）心包积液、缩窄性心包炎时，由于腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可得以确诊3肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征这是很重要的鉴别要点【治疗方案和原则】

1.一般治疗

①消除心衰的诱因，如感染、心律失常尤其快速型心房颤动、电解质紊乱、肺梗死，以及用药不当；

②积极治疗和控制基础心血管病变；

③调整生活方式，如限制钠盐摄入在23g/d轻度或＜2g/d中重〜度心衰，限制液体摄入、低脂饮食、戒烟失代偿期须卧床休息;

④加强心理疏导减少各种精神剌激

2.药物治疗已确定有效的药物如下1血管紧张素转换酶抑制剂ACEI从小剂量开始，每隔12周〜剂量加倍，直至目标剂量或最大耐受剂量2血管紧张素H受体拮抗剂ARB适用于不能耐受ACEI且LVEF低下者从小剂量开始3B受体阻滞剂从小剂量开始，每24周剂量加倍，直至目标〜剂量或最大耐受剂量4醛固酮受体拮抗剂适用于中重度心衰、NYHA IV级患者，需注意监测血钾5利尿剂6地高辛采用维持量疗法，即起始使用固定剂量

0.125-

0.25mg/d,心衰伴快速型心房颤动的患者，可适当增加剂量，以控制心室率7米力农静脉注射负荷量2575ug/kg,5-10分钟缓慢静注，〜以后每分钟

0.

251.0ug/kg维持每日最大剂量不超过〜

1.13mg/kg08左西孟旦本品适用于传统治疗利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄类疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭ADHF的短期治疗本品仅用于住院病人，治疗的初始负荷剂量为6-12u g/kg,时间应大于10分钟,之后应持续输注

0.1u g/kg/mino

3.非药物治疗心脏再同步化治疗CRT、心脏自动除颤复律器ICD,以及兼有两者功能的再同步除颤复律器CRT-D可酌情考虑使用无其他可选择治疗方法的重度晚期心衰患者，为心脏移植的候选者

4.心衰各个阶段的处理阶段A控制各种危险因素，有多重危险因素者可应用ACEI或ARBo阶段B除阶段A的措施外，对于心肌梗死后或LVEF低下者可用ACEI或B-B阶段C适用阶段A和B的措施，常规应用利尿剂、ACEI、8-B,还可应用螺内酯等阶段D除上述措施，须应用特殊干预方法急性心力衰竭【概述】急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰后者由急性右心室梗死或大面积肺梗死所致急性左心衰则较为常见，系由于各种心脏疾病引起的急性左心室心肌收缩力显著降低，或表现为心室负荷加重或左心房排血受阻，导致左心室排血不足，肺循环压力急剧升高，发生肺淤血的临床表现【临床表现】主要为肺水肿，有突发的呼吸困难，伴或不伴哮鸣音，呈端坐呼吸、焦虑不安早期呈间质性肺水肿表现呼吸频速、咳嗽而无泡沫样痰，呼吸音粗，有哮鸣音和肺底细湿啰音中晚期呈肺泡性肺水肿表现极度气急、焦虑烦躁、有濒死感；吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷，呼吸音粗糙响亮；剧咳伴粉红色泡沫样痰，两肺满布哮鸣音和中粗湿啰音严重患者可出现低血压、心源性休克，伴大汗、皮肤湿冷、苍白、发维，甚至有意识障碍【诊断】根据典型的症状和体征，或基础心脏病的病史和表现，可初步诊断须与重度发作的支气管哮喘、成人急性呼吸窘迫综合征ARDS相鉴别急性左心衰伴心源性休克时需与其他原因所致的休克相鉴别【鉴别诊断】根据典型症状与体征即可做出诊断急性呼吸困难应与支气管喽喷鉴别，根据心脏病史,发作时强迫端坐位，两肺湿性啰音为主，甚至咯粉红色泡沫痰等作出鉴别另外与肺水肿并存的心源性休克,常有急性肺水肿的特征，如静脉压和心室舒张末期压力升高，与其他原因引起的休克不同【治疗方案和原则】

5.一般治疗

①应置于监护病房，密切观察病情和生命体征；

②体位取坐位，双腿下垂；

③高流量吸氧；

④四肢轮换扎止血带

6.一般药物治疗

①吗啡35mg,静脉注射3分钟，必要时15分钟后可重复，共2-3〜次；或510哨皮下或肌肉注射；〜

②吠塞米2040mg,静脉注射，必要时可重复；〜

③氨茶碱

0.25g葡萄糖水稀释后静脉缓慢推注10分钟，必要时46小时后可重复；〜

④糖皮质激素，地塞米松510mg,静脉注射〜

7.血管活性药物应用

①硝酸酯类硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5lOjug/min,可递增〜至100~200|ng/inin；或硝酸异山梨醋l~10mg/h静脉滴注；

②硝普钠，起始剂量宜小，25g/min,根据血压调整至合适的维上七P日.特里；

③儿茶酚胺类正性肌力药多巴胺515四/kg•min,多巴酚丁〜胺310|ng/kg,min,均静脉滴注；〜

④磷酸二酯酶抑制剂米力农先给予负荷量50gg/kg,继以

0.375-

0.75|jg/kg,min静脉滴注；

⑤BNP重组B型钠尿肽rhBNP先给予负荷量

1.52|Lig-/kg静脉推注，继以静脉滴注维持

0.0075—

0.01|ng/kg•mino

8.伴低血压倾向患者静脉用药的选择根据收缩压和肺淤血情况来选择用药

①收缩压〉100mmHg,有肺淤血可应用吠塞米加血管扩张剂硝酸甘油、硝普钠；

②收缩压85lOOmmHg,有肺淤血应用血管扩张剂和或正性肌力〜药多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂；

③收缩压＜85mmHg,无肺淤血，也无颈静脉怒张快速补充血容量；

④收缩压〈85nmHg,有肺淤血在血流动力学监测下补充血容量肺1嵌压应8nlmHg,应用多巴胺或去甲肾上腺素等【参考文献】

1、《内科学》，葛均波徐永健王辰主编，第九版，P166-

176.

2、中华心血管病杂志2014年2月第42卷第2期，张健张宇辉主编P98-H

8.。