房颤

心房颤动【概述】心房颤动（简称房颤），是一种心房电活动极度紊乱而损及机械功能为特点的室上性快速性心律失常，心电图上表现为固有P波消失，而代之以大小形态及频率均多变的快速颤动波【分类】房颤分为初发房颤和反复发作的房颤初发房颤定义为首次出现的房颤，不论其有无症状和能否自动复律房颤发作N2次则称为反复发作的房颤，包括阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤

①阵发性房颤指能自行转复，持续时间＜7天的房颤，一般〈48小时

②持续性房颤为持续时间＞7天的房颤，一般不能自行转复，需要进行药物或电复律既可以由阵发性房颤发展而来也可以是房颤的首次表现

③永久性房颤是指复律失败或非复律适应证或复律24小时内又复发的房颤【临床表现】临床表现无特异性，大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等症状，由于心房利钠肽的分泌增多还可引起多尿部分房颤患者无任何症状，而在偶然的机会或者当出现房颤的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现【诊断】记录到房颤发作时的心电图是诊断房颤的“金标准二【鉴别诊断】

1.心房颤动伴室内差异性传导与室性期前收缩的鉴别室性期前收缩的特点为

①VI导联QRS波呈单向或双向型，V6呈QS或rS型;

②以左束支阻滞多见;

③有固定的联律间期，后有完全性代偿间歇;

④畸形QRS波的起始向量与正常下传者不同

2.心房颤动伴室内差异性传导与室性心动过速的鉴别前者的节律大多绝对不规则心率极快时才基本规则，而后者基本规则（R-R间期相差仅在

0.02-

0.04s）或绝对规则;

②前者QRS时限多为

0.

120.14s,易〜变性大；而后者QRS时限可大于

0.14s,如＞

0.16s则肯定为室性心动过速，此外易变性小;

③前者无联律间期也无代偿间歇，后者有联律间期并固定，发作终止后有代偿间歇;

④前者无室性融合波而后者有;

⑤VI V6导〜联QRS波方向一致,都向上或都向下，高度提示室性心动过速;

⑥如出现连续畸形QRS波时，如电轴发生方向性改变者多为室性心动过速（扭转型室性心动过速）

3.预激综合征合并心房颤动与室性心动过速的鉴别室性心动过速的特点是

①心室率在140200次/min,大于180次/min者少见;

②心室节律〜可稍有不齐或完全整齐，R-R间期相差仅

0.02-

0.04s;

③QRS波很少呈右束支阻滞图形，无预激波;

④可见到心室夺获，有室性融合波;

⑤室性心动过速发作前后的心电图可呈现同一形态的室性期前收缩预激综合征伴心房颤动的特点是

①心室率多在180240次〜/min;

②心室节律绝不规则，R-R间期相差可大于

0.

030.10s;

③QRS波〜宽大畸形，但起始部可见到预激波;

④无心室夺获故无室性融合波;

⑤发作前后，心电图可见到预激综合征的图形【房颤的治疗策略】

1、抗凝治疗升为第一位

2、率、律治疗控制心室率，复律并维持窦律

3、上游治疗纠正病因和诱因【转复房颤为窦性心律】

1.药物转复房颤药物复律主要用于新近发生，特别是48小时以内的阵发性房颤，普罗帕酮、索他洛尔作为无器质性心脏病的阵发性房颤的维持窦性心律的起始治疗药物，胺碘酮、伊布利特作为阵发性房颤的二线治疗药物

2.体外直流电同步复律体外直流电复律可作为持续性房颤发作时伴有血流动力学恶化患者的一线治疗3患者空腹6小时，去除义齿，去枕平卧，监测并记录患者心电图4吸氧，建立静脉通路，静脉应用短效镇静药物，使患者处于轻度麻醉状态

③应做好心肺复苏的准备

④检测并确保除颤器的同步性，应选择R波明显的导联作为同步监护导联

⑤首次复律能量至少200J,如房颤持续，继续给予360J,必要时可重复房颤直流电复律前应用抗心律失常药物可进一步提高房颤转复成功率【控制房颤心室率】伴有快心室率的房颤，如无心绞痛、低血压等情况，控制心室率即可症状性心房颤动患者，应严格控制心室率静息心室率控制在80次/分左室功能正常的无症状性心房颤动患者，宽松心室率控制策略静息心室率控制在110次/分8受体阻滞剂和非二氢毗咤类钙离子通道阻滞剂常作为首选药物，与8受体阻滞剂和非二氢叱咤类钙离子通道阻滞剂相比，地高辛控制心室率的作用较差，特别是控制运动时的心室率【房颤的抗栓治疗】阵发性房颤及慢性房颤患者需抗栓治疗，除非是孤立性房颤或存在抗栓治疗的禁忌证

1.华法林应用指征非瓣膜性房颤根据CHA2DS2-VASC积分，积分大于等于2分需要抗凝治疗1分可阿司匹林或抗凝治疗0分不需抗凝

2.抗凝出血风险评估根据HAS-BLED出血风险评分系统进行评估积分大于等于3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险

3.房颤复律的抗凝房颤持续时间〈48小时，复律前不需抗凝，复律后遵照卒中风险进行抗栓治疗房颤持续时间248小时或房颤持续时间未知时，传统抗凝的方案是在复律前3周，复律后4周应用华法林，并将INR维持于

2.0-

3.0之间经食管超声指导下的复律可减少房颤复律前的抗凝时间，经食管超声除外血栓后，在复律前静脉应用普通肝素，监测活化部分凝血活酶时间（APTT）为正常对照的

1.

52.0倍，复律后应用华法林，在INR达到

2.0〜〜

3.0时停用肝素并继续应用华法林4周【房颤导管消融】

1.消融策略、方法与适应证房颤导管消融的主流方法包括肺静脉环状标测电极指导下的肺静脉节段性消融；三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融（肺静脉电隔离不是必须终点）；肺静脉前庭电隔离；三维标测系统联合双肺静脉环状标测电极指导下的环肺静脉电隔离；复杂碎裂心房电位消融；心房迷走神经节消融等2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南中导管消融是一种抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤的推荐治疗中华医学会心电生理和起搏分会在2006年房颤的认识和建议中对于年龄〈75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房直径〈50mm的反复发作的阵发性房颤患者，在有经验的电生理中心，可以考虑作为一线治疗手段2007年美国心律学会颁布的房颤导管和外科消融专家共识中推荐在少数情况下导管消融可以作为房颤的一线治疗策略左心房内血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证2015年中国房颤诊治指南中写到对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（I,A）

2.房颤导管消融的成功率与并发症房颤导管消融的成功率令人满意，其并发症的发生率亦在可以接受的范围【房颤的其他治疗方法】

1.起搏治疗有房颤病史且因心动过缓需置入起搏器的患者，应选择生理性起搏器（双腔或心房）而非心室单腔起搏器

2.外科治疗迷宫术是经典的外科手术术式，房颤外科治疗的主要适应证包括:行其他心脏手术的症状性房颤，行其他心脏手术时经过选择的消融风险较低的无症状房颤，专门为治疗房颤而进行的外科手术仅限于症状性房颤而患者愿意接受外科手术、导管消融失败或不具有管消融的指征【参考文献】陈志坚，易桂文，2016年ESC心房颤动管理指南更新解读临床心血管杂2016,32111076-1078。